일차의료지원 매뉴얼
[PART 8] 주치의 팀 프로그램 운영가이드
― 다기관 협업 기반 건강교육 기획·운영 ―
일차의료지원센터 교육 매뉴얼
만성질환자와 고령자가 늘어나면서, 진료실 방문만으로는 환자의 건강을 충분히 관리하기 어려워졌습니다. 특히 생활 습관 개선·운동·영양·인지 훈련·사회적 고립 해소 등은 의학적 치료만으로는 해결되지 않으며, 이러한 영역은 보건소·복지관·치매안심센터 등 지역사회의 다양한 기관이 이미 운영하고 있습니다. 주치의 팀 프로그램은 이 자원들을 환자 중심으로 엮어내는 다기관 협업 운영 모델이며, 현장 운영을 담당하는 일차의료지원센터와 모델 설계·연구·성과지표 개발을 지원하는 일차의료지역본부의 협력 구조로 작동합니다.
| 현장에서 반복되는 문제 | 구체적 상황 |
|---|---|
| 기관별 분절 운영 | 보건소·복지관·치매안심센터가 각자 프로그램을 운영하지만 서로 연결되지 않아 환자가 여러 곳을 따로 다녀야 합니다 |
| 중복·누락의 양면 문제 | 같은 환자에게 비슷한 교육이 중복 제공되거나, 정작 필요한 환자는 어디서도 관리받지 못하는 상황이 발생합니다 |
| 주치의-지역자원 단절 | 주치의는 환자에게 필요한 운동·영양·인지 프로그램이 어디서 운영되는지 알기 어렵고, 지역기관은 어떤 환자가 우선 필요한지 알기 어렵습니다 |
| 지역사회 내 의료·요양·돌봄 자원 간 연계 부족 | 의학적 치료는 받아도, 식사·이동·주거·사회적 고립 등 일상의 문제는 방치됩니다 |
| "보건소에서 운동교실 시작했는데 주치의 선생님은 모르세요. 복지관에서도 비슷한 프로그램이 있는데 어디를 가야 좋은지도 모르겠어요." ▶ 환자 한 명을 둘러싼 정보가 의원과 지역기관 사이에서 끊겨 있는 전형적인 모습입니다. 주치의가 환자의 모든 활동을 머릿속에 담는 것은 비현실적이며, 이를 시스템으로 보완하는 것이 주치의 팀 프로그램의 출발점입니다. |
환자에게 필요한 건강관리는 진료실 안에서만 일어나지 않습니다. 운동은 복지관에서, 인지 훈련은 치매안심센터에서, 만성질환 교육은 보건소에서 가장 잘 운영됩니다. 그런데 이 자원들은 서로 따로 작동하고 있어, 환자 한 사람의 입장에서 통합된 건강관리가 되지 못하고 있습니다.
주치의 팀 프로그램은 새 프로그램을 만드는 것이 아닙니다. 이미 지역에 존재하는 자원들을 환자 중심으로 엮어, 한 사람이 한 곳에서 시작해 적합한 프로그램으로 연결되도록 만드는 운영 체계입니다. (→ 참여 기관의 기본 역할은 1·2권 참고)
| 주치의 팀 프로그램은 새로운 프로그램을 만드는 것이 아니라, 지역에 이미 있는 자원을 환자 중심으로 엮어내는 운영 체계입니다. |
주치의 팀 프로그램이란, 일차의료지원센터를 중심으로 주치의 의원·건강보험공단 지사·보건소·치매안심센터·복지관·지자체 등 지역 내 여러 기관이 협력하여, 만성질환 관리·노쇠 예방·치매 예방을 위한 건강 교육과 사례 관리를 통합적으로 기획·운영하는 프로그램입니다. 모델 설계·성과지표 개발·연구 분석은 일차의료지역본부가 백엔드에서 지원합니다. 참여 기관 구성은 지역의 자원과 상황에 따라 달라질 수 있습니다(예: 정신건강복지센터, 재가요양기관, 협동조합 등이 추가될 수 있습니다).
6가지 기본 원칙
| 원칙 | 의미 |
|---|---|
| 다기관 협업 거버넌스 | 한 기관이 주도하지 않고 여러 기관이 함께 의사결정합니다 |
| 공동 기획·운영·평가 | 기획부터 평가까지 전 과정을 함께 수행합니다 |
| 자원 연계 중심 | 프로그램을 새로 만들지 않고 기존 자원을 조합합니다 |
| 환자 중심 지속 관리 | 프로그램 종료 후에도 주치의 관리가 이어집니다 |
| 근거 기반 성과 관리 | 사전 합의된 지표로 성과를 측정합니다 |
| 센터는 조정자 | 일차의료지원센터가 분기 회의 소집·기관 간 조정·정보 공유를 담당합니다 |
| 핵심 : '프로그램을 만드는 것이 아니라 조합한다' |
| 💡 현장 적용 팁 환자가 '여기서 운동 프로그램 해주나요?'라고 물을 때: "저희 센터에서 직접 운영하지는 않지만, 환자분께 맞는 프로그램을 복지관이나 보건소와 연결해 드립니다. 주치의 선생님과 상의해서 가장 적합한 프로그램을 안내해 드릴게요." |
주치의 팀 프로그램은 단독 기관으로 운영되지 않습니다. 지역 내 여러 기관이 각자의 강점을 살려 하나의 체계를 이룹니다. (→ 참여 기관의 기본 역할은 1·2권 참고)
| 기관 | 역할 | 핵심 책임 |
|---|---|---|
| 주치의 (의원) | 환자 등록·진료 방침 결정 | 임상 판단 최종 책임 |
| 일차의료지역본부 | 모델·지표 설계, 매뉴얼 개발, 연구 분석 | 기획·구조설계 백엔드 |
| 일차의료지원센터 | 현장 운영·기관 연계·환자 관리 | 기관 간 조정·환자 관리 |
| 건강보험공단 지사 | 데이터 기반 대상자 발굴·연계 | 성과 분석·정책 연계 |
| 보건소·복지관·치매안심센터·지자체 등 | 프로그램 직접 제공·운영 | 기관별 영역 수행 |
주치의 팀 프로그램의 핵심 운영 도구는 '분기 협업 회의'입니다. 이 회의에서 프로그램 설계, 대상자 분류, 역할 분담, 성과지표 합의가 모두 이루어집니다.
분기 협업 회의 운영 방식
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 주기·시간 | 분기 1회, 90~120분 |
| 참석자 | 참여 기관 담당자 전원 + (필요 시) 일차의료지역본부 컨설턴트, 지역 주치의 대표 |
| 주요 안건 | 신규 프로그램 기획, 대상자 매칭, 성과 검토, 협업 이슈 논의 |
| 💡 현장 적용 팁 분기 회의가 형식적이 되지 않으려면: • 반드시 '데이터'로 이야기하세요 — 참여율, 건강지표 변화 등 숫자를 준비합니다 • 각 기관이 '가져온 것'과 '필요한 것'을 구분해서 발표합니다 • 회의록은 48시간 이내에 공유하고, 다음 분기 일정을 회의 당일 확정합니다 |
주치의 팀 프로그램의 대상자는 주치의에 등록된 환자 중 건강 교육이 필요한 분들입니다. 환자군 분류는 3권에서 정의한 1군(건강예방군)·2군(만성질환군)·3군(거동불편군)·4군(와상군)을 따르며, 본 프로그램의 직접 대상은 주로 2~3군입니다. 1군은 검진·예방교육 영역, 4군은 재택의료 영역(→ 9권)이 중심입니다. 기존 지역사회 자원을 활용하여 환자군별로 가장 적합한 프로그램에 매칭합니다.
환자군별 프로그램 매칭
| 환자군 | 주요 건강 위험 | 프로그램 매칭 |
|---|---|---|
| 1군 (건강예방군) | 건강 유지·예방 대사증후군 등 위험요인 보유 | 보건소 검진·예방교육 공단 검진 사후관리 연계 (대사증후군 등) — 본 프로그램의 주요 진입 통로 |
| 2군 (만성질환군) | 혈압·혈당·체중·노쇠 초기 대사증후군 진행 단계 | 보건소 만성질환 교실, 복지관 운동 프로그램, 영양 교육 |
| 3군 (거동불편군) | 근감소·인지 저하·사회적 고립 | 치매안심센터 인지 훈련, 복지관 사회활동, 방문 돌봄 |
| 4군 (와상군) | 거동 불가·일상생활 의존 | 재택의료 (→ 9권 참고, 본 프로그램 직접 대상은 아님) |
| 예시 : 75세 고혈압+초기 인지저하 환자 → 보건소-치매안심센터 협력 “기억-건강지킴이” 프로그램에 등록하여, 인지저하 및 만성질환 관리 진행. 주치의에게 분기별 진행 상황 공유. |
※ 공단의 검진 사후관리 사업(대사증후군 등) 대상자는 일차의료지역본부와 협업해 분석되며, 이 중 주치의에 등록된 환자는 주치의 팀 프로그램으로 자연스럽게 연계됩니다.
성과지표의 기본 프레임은 일차의료지역본부가 개발해 제공하며, 분기 협업 회의에서 지역 실정에 맞게 조정합니다. 공단 지사의 검진·청구 데이터도 지역본부와 협업해 분석되어 매년 검진 사후관리 대상자(예: 대사증후군) 발굴로 이어집니다.
성과지표 5가지 유형
| 유형 | 지표 예시 | 수집 방법 |
|---|---|---|
| 연계 지표 (의료-지역 사회) | 주치의→지역기관 의뢰율 지역기관→주치의 회신율 환자당 연계 자원 수 | 진료기록·의뢰서·등록 데이터 |
| 협업 지표 (지역기관 간) | 분기 회의 정기 개최율 공동 운영 프로그램 수 자원 공유 사례 수 | 회의록·운영 보고 |
| 참여 지표 | 등록률, 참여율, 지속 참여율 | 운영 기관 출석부 |
| 건강 지표 | 혈압·혈당·체중·인지 점수 변화 | 개인민감정보 동의 하 주치의원 공유 또는 측정 |
| 만족도 지표 | 환자 만족도, 주치의 만족도, 기관 간 협업 만족도 | 분기별 설문조사 |
다기관 협업은 쉽지 않습니다. 역할 경계가 불명확하거나, 특정 기관이 과도하게 주도하거나, 소통이 단절되면 프로그램 전체가 흔들릴 수 있습니다. 자주 발생하는 문제와 대응 방법을 정리했습니다.
| 문제 상황 | 원인 | 대응 방안 |
|---|---|---|
| 센터가 모든 프로그램을 직접 운영 | 역할 분담 미흡, 조정자 역할 혼동 | 분기 회의에서 역할 재분배, '조정자' 역할 재확인 |
| 특정 기관이 협업을 거부 | 참여 동기 부족, 업무 과중 | 해당 기관의 이익과 연계, 업무량 조정 |
| 프로그램 중복·누락 | 기관 간 정보 공유 부재 | 분기 회의에서 기관별 프로그램 목록 교차 확인 |
| 참여자 중도 탈락 증가 | 프로그램 매칭 부적절 | 환자군 재분류, 프로그램 구성 재고 |
협업을 지속하기 위한 4가지 원칙
① 센터는 '직접 수행'이 아니라 '조정·연계'에 집중한다
② 자원(인력·공간·자료)은 적극 공유하고, 역할은 지역 상황에 맞게 분기 회의에서 조정한다
③ 역할 분담은 분기 회의에서 공식적으로 합의하고 문서화한다
④ 문제 발생 시 개인 비난이 아닌 구조·절차 개선으로 해결한다
| → 기관 간 소통 및 연계의 구체적 방법은 PART 6 「의원-지원센터 연계 및 소통 매뉴얼」을 참고하세요. |
다기관 협업의 핵심은 각 기관이 '각자 맡은 것만' 하는 것이 아니라, 자원을 어디까지 나누고(SHARE), 어떤 역할을 중심(CORE)으로 맡으며, 어떤 선(LIMIT)은 절대 넘지 않을지를 분명히 하는 것입니다. 특히 인력·공간·예산이 제한된 지역일수록 '나눌 수 있는 것은 적극 나누고, 지킬 선만 분명히 지키는' 원칙이 프로그램을 실제로 굴러가게 만듭니다. 아래 표는 일반적인 6개 기관 구성을 예시로 정리한 것이며, 참여 기관의 종류와 수는 지역의 자원과 상황에 따라 달라질 수 있습니다.
기관별 SHARE / CORE / LIMIT
일차의료지원센터
| SHARE (공유) | CORE (중심) | LIMIT (경계) |
|---|---|---|
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일차의료지역본부
| SHARE (공유) | CORE (중심) | LIMIT (경계) |
|---|---|---|
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건강보험공단 지사
| SHARE (공유) | CORE (중심) | LIMIT (경계) |
|---|---|---|
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프로그램 연계
|
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보건소
| SHARE (공유) | CORE (중심) | LIMIT (경계) |
|---|---|---|
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치매안심센터
| SHARE (공유) | CORE (중심) | LIMIT (경계) |
|---|---|---|
|
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|
복지관
| SHARE (공유) | CORE (중심) | LIMIT (경계) |
|---|---|---|
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지자체
| SHARE (공유) | CORE (중심) | LIMIT (경계) |
|---|---|---|
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성찰 질문
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| 질문 | 답변 |
|---|---|
| Q .주치의 팀 프로그램은 새로운 사업인가요? | 새로운 사업이 아닙니다. 지역에 이미 운영 중인 보건소·복지관·치매안심센터 등의 프로그램을 환자 중심으로 엮어내는 운영 모델입니다. |
| Q .참여 기관은 반드시 6개여야 하나요? | 아닙니다. 6개 기관은 일반적인 예시이며, 지역의 자원과 상황에 따라 정신건강복지센터·재가요양기관·협동조합 등이 추가되거나 일부 기관이 빠질 수 있습니다. |
| Q .병원이 환자 검사 결과를 센터에 공유해도 되나요? | 환자의 사전 동의 없이는 어렵습니다. 검사 결과는 민감정보(개인정보보호법 제23조)이므로, 사업 참여 동의서나 별도 동의를 통해 정보 제공 범위를 명확히 해야 합니다. |
| Q .참여자가 너무 적어 프로그램이 구성되지 않을 때는요? | 주치의에게 적극적으로 대상자를 추천받고, 공단 데이터를 활용하여 잠재 대상자를 발굴합니다. 인접 의원의 환자를 합산하여 구성할 수도 있습니다. |
| Q .성과지표나 매뉴얼은 누가 만드나요? | 모델 차원의 성과지표와 표준 매뉴얼은 일차의료지역본부가 개발합니다. 현장 운영 매뉴얼·인수인계장은 일차의료지원센터가 작성·관리합니다. 두 조직은 상하 관계가 아니라 기획·연구를 본부가, 현장 운영을 센터가 맡는 분업 구조입니다. |
| 지역사회의 자원을 환자 중심으로 엮어 만성질환·노쇠·치매를 통합 관리하는 다기관 협업 운영 체계입니다. |
- 조비룡 외. 지역기반 환자중심 일차의료 제공방안 연구. 국민건강보험공단·서울대학교 의과대학; 2022.
- 조비룡 외. 지역기반 환자중심 일차의료 시범사업 공급자 교육 및 운영 매뉴얼 개발. 국민건강보험공단·서울대학교 산학협력단; 2023.
- 오주환 외. 지역기반 환자중심 일차의료 시범사업 지불모형 및 수가 개발 [연구보고서]. 원주: 국민건강보험공단, 서울대학교 산학협력단; 2023.
- World Health Organization, United Nations Children's Fund (UNICEF). Operational framework for primary health care: transforming vision into action. Geneva: WHO and UNICEF; 2020.
- Interprofessional Education Collaborative. Core competencies for interprofessional collaborative practice: 2016 update. Washington (DC): Interprofessional Education Collaborative; 2016.
📌 상세 매뉴얼
만성질환자와 고령자가 늘어나면서, 진료실 방문만으로는 환자의 건강을 충분히 관리하기 어려워졌습니다. 특히 생활 습관 개선·운동·영양·인지 훈련·사회적 고립 해소 등은 의학적 치료만으로는 해결되지 않으며, 이러한 영역은 보건소·복지관·치매안심센터 등 지역사회의 다양한 기관이 이미 운영하고 있습니다. 주치의 팀 프로그램은 이 자원들을 환자 중심으로 엮어내는 다기관 협업 운영 모델이며, 현장 운영을 담당하는 일차의료지원센터와 모델 설계·연구·성과지표 개발을 지원하는 일차의료지역본부의 협력 구조로 작동합니다.
| 현장에서 반복되는 문제 | 구체적 상황 |
|---|---|
| 기관별 분절 운영 | 보건소·복지관·치매안심센터가 각자 프로그램을 운영하지만 서로 연결되지 않아 환자가 여러 곳을 따로 다녀야 합니다 |
| 중복·누락의 양면 문제 | 같은 환자에게 비슷한 교육이 중복 제공되거나, 정작 필요한 환자는 어디서도 관리받지 못하는 상황이 발생합니다 |
| 주치의-지역자원 단절 | 주치의는 환자에게 필요한 운동·영양·인지 프로그램이 어디서 운영되는지 알기 어렵고, 지역기관은 어떤 환자가 우선 필요한지 알기 어렵습니다 |
| 지역사회 내 의료·요양·돌봄 자원 간 연계 부족 | 의학적 치료는 받아도, 식사·이동·주거·사회적 고립 등 일상의 문제는 방치됩니다 |
| "보건소에서 운동교실 시작했는데 주치의 선생님은 모르세요. 복지관에서도 비슷한 프로그램이 있는데 어디를 가야 좋은지도 모르겠어요." ▶ 환자 한 명을 둘러싼 정보가 의원과 지역기관 사이에서 끊겨 있는 전형적인 모습입니다. 주치의가 환자의 모든 활동을 머릿속에 담는 것은 비현실적이며, 이를 시스템으로 보완하는 것이 주치의 팀 프로그램의 출발점입니다. |
환자에게 필요한 건강관리는 진료실 안에서만 일어나지 않습니다. 운동은 복지관에서, 인지 훈련은 치매안심센터에서, 만성질환 교육은 보건소에서 가장 잘 운영됩니다. 그런데 이 자원들은 서로 따로 작동하고 있어, 환자 한 사람의 입장에서 통합된 건강관리가 되지 못하고 있습니다.
주치의 팀 프로그램은 새 프로그램을 만드는 것이 아닙니다. 이미 지역에 존재하는 자원들을 환자 중심으로 엮어, 한 사람이 한 곳에서 시작해 적합한 프로그램으로 연결되도록 만드는 운영 체계입니다. (→ 참여 기관의 기본 역할은 1·2권 참고)
| 주치의 팀 프로그램은 새로운 프로그램을 만드는 것이 아니라, 지역에 이미 있는 자원을 환자 중심으로 엮어내는 운영 체계입니다. |
주치의 팀 프로그램이란, 일차의료지원센터를 중심으로 주치의 의원·건강보험공단 지사·보건소·치매안심센터·복지관·지자체 등 지역 내 여러 기관이 협력하여, 만성질환 관리·노쇠 예방·치매 예방을 위한 건강 교육과 사례 관리를 통합적으로 기획·운영하는 프로그램입니다. 모델 설계·성과지표 개발·연구 분석은 일차의료지역본부가 백엔드에서 지원합니다. 참여 기관 구성은 지역의 자원과 상황에 따라 달라질 수 있습니다(예: 정신건강복지센터, 재가요양기관, 협동조합 등이 추가될 수 있습니다).
6가지 기본 원칙
| 원칙 | 의미 |
|---|---|
| 다기관 협업 거버넌스 | 한 기관이 주도하지 않고 여러 기관이 함께 의사결정합니다 |
| 공동 기획·운영·평가 | 기획부터 평가까지 전 과정을 함께 수행합니다 |
| 자원 연계 중심 | 프로그램을 새로 만들지 않고 기존 자원을 조합합니다 |
| 환자 중심 지속 관리 | 프로그램 종료 후에도 주치의 관리가 이어집니다 |
| 근거 기반 성과 관리 | 사전 합의된 지표로 성과를 측정합니다 |
| 센터는 조정자 | 일차의료지원센터가 분기 회의 소집·기관 간 조정·정보 공유를 담당합니다 |
| 핵심 : '프로그램을 만드는 것이 아니라 조합한다' |
| 💡 현장 적용 팁 환자가 '여기서 운동 프로그램 해주나요?'라고 물을 때: "저희 센터에서 직접 운영하지는 않지만, 환자분께 맞는 프로그램을 복지관이나 보건소와 연결해 드립니다. 주치의 선생님과 상의해서 가장 적합한 프로그램을 안내해 드릴게요." |
주치의 팀 프로그램은 단독 기관으로 운영되지 않습니다. 지역 내 여러 기관이 각자의 강점을 살려 하나의 체계를 이룹니다. (→ 참여 기관의 기본 역할은 1·2권 참고)
| 기관 | 역할 | 핵심 책임 |
|---|---|---|
| 주치의 (의원) | 환자 등록·진료 방침 결정 | 임상 판단 최종 책임 |
| 일차의료지역본부 | 모델·지표 설계, 매뉴얼 개발, 연구 분석 | 기획·구조설계 백엔드 |
| 일차의료지원센터 | 현장 운영·기관 연계·환자 관리 | 기관 간 조정·환자 관리 |
| 건강보험공단 지사 | 데이터 기반 대상자 발굴·연계 | 성과 분석·정책 연계 |
| 보건소·복지관·치매안심센터·지자체 등 | 프로그램 직접 제공·운영 | 기관별 영역 수행 |
주치의 팀 프로그램의 핵심 운영 도구는 '분기 협업 회의'입니다. 이 회의에서 프로그램 설계, 대상자 분류, 역할 분담, 성과지표 합의가 모두 이루어집니다.
분기 협업 회의 운영 방식
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 주기·시간 | 분기 1회, 90~120분 |
| 참석자 | 참여 기관 담당자 전원 + (필요 시) 일차의료지역본부 컨설턴트, 지역 주치의 대표 |
| 주요 안건 | 신규 프로그램 기획, 대상자 매칭, 성과 검토, 협업 이슈 논의 |
| 💡 현장 적용 팁 분기 회의가 형식적이 되지 않으려면: • 반드시 '데이터'로 이야기하세요 — 참여율, 건강지표 변화 등 숫자를 준비합니다 • 각 기관이 '가져온 것'과 '필요한 것'을 구분해서 발표합니다 • 회의록은 48시간 이내에 공유하고, 다음 분기 일정을 회의 당일 확정합니다 |
주치의 팀 프로그램의 대상자는 주치의에 등록된 환자 중 건강 교육이 필요한 분들입니다. 환자군 분류는 3권에서 정의한 1군(건강예방군)·2군(만성질환군)·3군(거동불편군)·4군(와상군)을 따르며, 본 프로그램의 직접 대상은 주로 2~3군입니다. 1군은 검진·예방교육 영역, 4군은 재택의료 영역(→ 9권)이 중심입니다. 기존 지역사회 자원을 활용하여 환자군별로 가장 적합한 프로그램에 매칭합니다.
환자군별 프로그램 매칭
| 환자군 | 주요 건강 위험 | 프로그램 매칭 |
|---|---|---|
| 1군 (건강예방군) | 건강 유지·예방 대사증후군 등 위험요인 보유 | 보건소 검진·예방교육 공단 검진 사후관리 연계 (대사증후군 등) — 본 프로그램의 주요 진입 통로 |
| 2군 (만성질환군) | 혈압·혈당·체중·노쇠 초기 대사증후군 진행 단계 | 보건소 만성질환 교실, 복지관 운동 프로그램, 영양 교육 |
| 3군 (거동불편군) | 근감소·인지 저하·사회적 고립 | 치매안심센터 인지 훈련, 복지관 사회활동, 방문 돌봄 |
| 4군 (와상군) | 거동 불가·일상생활 의존 | 재택의료 (→ 9권 참고, 본 프로그램 직접 대상은 아님) |
| 예시 : 75세 고혈압+초기 인지저하 환자 → 보건소-치매안심센터 협력 “기억-건강지킴이” 프로그램에 등록하여, 인지저하 및 만성질환 관리 진행. 주치의에게 분기별 진행 상황 공유. |
※ 공단의 검진 사후관리 사업(대사증후군 등) 대상자는 일차의료지역본부와 협업해 분석되며, 이 중 주치의에 등록된 환자는 주치의 팀 프로그램으로 자연스럽게 연계됩니다.
성과지표의 기본 프레임은 일차의료지역본부가 개발해 제공하며, 분기 협업 회의에서 지역 실정에 맞게 조정합니다. 공단 지사의 검진·청구 데이터도 지역본부와 협업해 분석되어 매년 검진 사후관리 대상자(예: 대사증후군) 발굴로 이어집니다.
성과지표 5가지 유형
| 유형 | 지표 예시 | 수집 방법 |
|---|---|---|
| 연계 지표 (의료-지역 사회) | 주치의→지역기관 의뢰율 지역기관→주치의 회신율 환자당 연계 자원 수 | 진료기록·의뢰서·등록 데이터 |
| 협업 지표 (지역기관 간) | 분기 회의 정기 개최율 공동 운영 프로그램 수 자원 공유 사례 수 | 회의록·운영 보고 |
| 참여 지표 | 등록률, 참여율, 지속 참여율 | 운영 기관 출석부 |
| 건강 지표 | 혈압·혈당·체중·인지 점수 변화 | 개인민감정보 동의 하 주치의원 공유 또는 측정 |
| 만족도 지표 | 환자 만족도, 주치의 만족도, 기관 간 협업 만족도 | 분기별 설문조사 |
다기관 협업은 쉽지 않습니다. 역할 경계가 불명확하거나, 특정 기관이 과도하게 주도하거나, 소통이 단절되면 프로그램 전체가 흔들릴 수 있습니다. 자주 발생하는 문제와 대응 방법을 정리했습니다.
| 문제 상황 | 원인 | 대응 방안 |
|---|---|---|
| 센터가 모든 프로그램을 직접 운영 | 역할 분담 미흡, 조정자 역할 혼동 | 분기 회의에서 역할 재분배, '조정자' 역할 재확인 |
| 특정 기관이 협업을 거부 | 참여 동기 부족, 업무 과중 | 해당 기관의 이익과 연계, 업무량 조정 |
| 프로그램 중복·누락 | 기관 간 정보 공유 부재 | 분기 회의에서 기관별 프로그램 목록 교차 확인 |
| 참여자 중도 탈락 증가 | 프로그램 매칭 부적절 | 환자군 재분류, 프로그램 구성 재고 |
협업을 지속하기 위한 4가지 원칙
① 센터는 '직접 수행'이 아니라 '조정·연계'에 집중한다
② 자원(인력·공간·자료)은 적극 공유하고, 역할은 지역 상황에 맞게 분기 회의에서 조정한다
③ 역할 분담은 분기 회의에서 공식적으로 합의하고 문서화한다
④ 문제 발생 시 개인 비난이 아닌 구조·절차 개선으로 해결한다
| → 기관 간 소통 및 연계의 구체적 방법은 PART 6 「의원-지원센터 연계 및 소통 매뉴얼」을 참고하세요. |
다기관 협업의 핵심은 각 기관이 '각자 맡은 것만' 하는 것이 아니라, 자원을 어디까지 나누고(SHARE), 어떤 역할을 중심(CORE)으로 맡으며, 어떤 선(LIMIT)은 절대 넘지 않을지를 분명히 하는 것입니다. 특히 인력·공간·예산이 제한된 지역일수록 '나눌 수 있는 것은 적극 나누고, 지킬 선만 분명히 지키는' 원칙이 프로그램을 실제로 굴러가게 만듭니다. 아래 표는 일반적인 6개 기관 구성을 예시로 정리한 것이며, 참여 기관의 종류와 수는 지역의 자원과 상황에 따라 달라질 수 있습니다.
기관별 SHARE / CORE / LIMIT
일차의료지원센터
| SHARE (공유) | CORE (중심) | LIMIT (경계) |
|---|---|---|
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일차의료지역본부
| SHARE (공유) | CORE (중심) | LIMIT (경계) |
|---|---|---|
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건강보험공단 지사
| SHARE (공유) | CORE (중심) | LIMIT (경계) |
|---|---|---|
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프로그램 연계
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보건소
| SHARE (공유) | CORE (중심) | LIMIT (경계) |
|---|---|---|
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치매안심센터
| SHARE (공유) | CORE (중심) | LIMIT (경계) |
|---|---|---|
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|
복지관
| SHARE (공유) | CORE (중심) | LIMIT (경계) |
|---|---|---|
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|
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지자체
| SHARE (공유) | CORE (중심) | LIMIT (경계) |
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성찰 질문
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| 질문 | 답변 |
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| Q .주치의 팀 프로그램은 새로운 사업인가요? | 새로운 사업이 아닙니다. 지역에 이미 운영 중인 보건소·복지관·치매안심센터 등의 프로그램을 환자 중심으로 엮어내는 운영 모델입니다. |
| Q .참여 기관은 반드시 6개여야 하나요? | 아닙니다. 6개 기관은 일반적인 예시이며, 지역의 자원과 상황에 따라 정신건강복지센터·재가요양기관·협동조합 등이 추가되거나 일부 기관이 빠질 수 있습니다. |
| Q .병원이 환자 검사 결과를 센터에 공유해도 되나요? | 환자의 사전 동의 없이는 어렵습니다. 검사 결과는 민감정보(개인정보보호법 제23조)이므로, 사업 참여 동의서나 별도 동의를 통해 정보 제공 범위를 명확히 해야 합니다. |
| Q .참여자가 너무 적어 프로그램이 구성되지 않을 때는요? | 주치의에게 적극적으로 대상자를 추천받고, 공단 데이터를 활용하여 잠재 대상자를 발굴합니다. 인접 의원의 환자를 합산하여 구성할 수도 있습니다. |
| Q .성과지표나 매뉴얼은 누가 만드나요? | 모델 차원의 성과지표와 표준 매뉴얼은 일차의료지역본부가 개발합니다. 현장 운영 매뉴얼·인수인계장은 일차의료지원센터가 작성·관리합니다. 두 조직은 상하 관계가 아니라 기획·연구를 본부가, 현장 운영을 센터가 맡는 분업 구조입니다. |
| 지역사회의 자원을 환자 중심으로 엮어 만성질환·노쇠·치매를 통합 관리하는 다기관 협업 운영 체계입니다. |
- 조비룡 외. 지역기반 환자중심 일차의료 제공방안 연구. 국민건강보험공단·서울대학교 의과대학; 2022.
- 조비룡 외. 지역기반 환자중심 일차의료 시범사업 공급자 교육 및 운영 매뉴얼 개발. 국민건강보험공단·서울대학교 산학협력단; 2023.
- 오주환 외. 지역기반 환자중심 일차의료 시범사업 지불모형 및 수가 개발 [연구보고서]. 원주: 국민건강보험공단, 서울대학교 산학협력단; 2023.
- World Health Organization, United Nations Children's Fund (UNICEF). Operational framework for primary health care: transforming vision into action. Geneva: WHO and UNICEF; 2020.
- Interprofessional Education Collaborative. Core competencies for interprofessional collaborative practice: 2016 update. Washington (DC): Interprofessional Education Collaborative; 2016.
📌 요약 매뉴얼
일차의료지원센터 교육 매뉴얼
📌
상세 매뉴얼
**1. [WHY]** 왜 주치의 팀 프로그램이 필요한가?
만성질환자와 고령자가 늘어나면서, 진료실 방문만으로는 환자의 건강을 충분히 관리하기 어려워졌습니다. 특히 생활 습관 개선·운동·영양·인지 훈련·사회적 고립 해소 등은 의학적 치료만으로는 해결되지 않으며, 이러한 영역은 보건소·복지관·치매안심센터 등 지역사회의 다양한 기관이 이미 운영하고 있습니다. 주치의 팀 프로그램은 이 자원들을 환자 중심으로 엮어내는 다기관 협업 운영 모델이며, 현장 운영을 담당하는 일차의료지원센터와 모델 설계·연구·성과지표 개발을 지원하는 일차의료지역본부의 협력 구조로 작동합니다.
1장. 왜 주치의 팀 프로그램이 필요한가?
| 현장에서 반복되는 문제 | 구체적 상황 |
|---|---|
| 기관별 분절 운영 | 보건소·복지관·치매안심센터가 각자 프로그램을 운영하지만 서로 연결되지 않아 환자가 여러 곳을 따로 다녀야 합니다 |
| 중복·누락의 양면 문제 | 같은 환자에게 비슷한 교육이 중복 제공되거나, 정작 필요한 환자는 어디서도 관리받지 못하는 상황이 발생합니다 |
| 주치의-지역자원 단절 | 주치의는 환자에게 필요한 운동·영양·인지 프로그램이 어디서 운영되는지 알기 어렵고, 지역기관은 어떤 환자가 우선 필요한지 알기 어렵습니다 |
| 지역사회 내 의료·요양·돌봄 자원 간 연계 부족 | 의학적 치료는 받아도, 식사·이동·주거·사회적 고립 등 일상의 문제는 방치됩니다 |
| "보건소에서 운동교실 시작했는데 주치의 선생님은 모르세요. 복지관에서도 비슷한 프로그램이 있는데 어디를 가야 좋은지도 모르겠어요." ▶ 환자 한 명을 둘러싼 정보가 의원과 지역기관 사이에서 끊겨 있는 전형적인 모습입니다. 주치의가 환자의 모든 활동을 머릿속에 담는 것은 비현실적이며, 이를 시스템으로 보완하는 것이 주치의 팀 프로그램의 출발점입니다. |
2장. 왜 다기관 협업이어야 하는가?
환자에게 필요한 건강관리는 진료실 안에서만 일어나지 않습니다. 운동은 복지관에서, 인지 훈련은 치매안심센터에서, 만성질환 교육은 보건소에서 가장 잘 운영됩니다. 그런데 이 자원들은 서로 따로 작동하고 있어, 환자 한 사람의 입장에서 통합된 건강관리가 되지 못하고 있습니다.
주치의 팀 프로그램은 새 프로그램을 만드는 것이 아닙니다. 이미 지역에 존재하는 자원들을 환자 중심으로 엮어, 한 사람이 한 곳에서 시작해 적합한 프로그램으로 연결되도록 만드는 운영 체계입니다. (→ 참여 기관의 기본 역할은 1·2권 참고)
| 주치의 팀 프로그램은 새로운 프로그램을 만드는 것이 아니라, 지역에 이미 있는 자원을 환자 중심으로 엮어내는 운영 체계입니다. |
**2. [WHAT]** 주치의 팀 프로그램은 무엇인가?
1장. 주치의 팀 프로그램은 무엇인가?
주치의 팀 프로그램이란, 일차의료지원센터를 중심으로 주치의 의원·건강보험공단 지사·보건소·치매안심센터·복지관·지자체 등 지역 내 여러 기관이 협력하여, 만성질환 관리·노쇠 예방·치매 예방을 위한 건강 교육과 사례 관리를 통합적으로 기획·운영하는 프로그램입니다. 모델 설계·성과지표 개발·연구 분석은 일차의료지역본부가 백엔드에서 지원합니다. 참여 기관 구성은 지역의 자원과 상황에 따라 달라질 수 있습니다(예: 정신건강복지센터, 재가요양기관, 협동조합 등이 추가될 수 있습니다).
6가지 기본 원칙
| 원칙 | 의미 |
|---|---|
| 다기관 협업 거버넌스 | 한 기관이 주도하지 않고 여러 기관이 함께 의사결정합니다 |
| 공동 기획·운영·평가 | 기획부터 평가까지 전 과정을 함께 수행합니다 |
| 자원 연계 중심 | 프로그램을 새로 만들지 않고 기존 자원을 조합합니다 |
| 환자 중심 지속 관리 | 프로그램 종료 후에도 주치의 관리가 이어집니다 |
| 근거 기반 성과 관리 | 사전 합의된 지표로 성과를 측정합니다 |
| 센터는 조정자 | 일차의료지원센터가 분기 회의 소집·기관 간 조정·정보 공유를 담당합니다 |
| 핵심 : '프로그램을 만드는 것이 아니라 조합한다' |
| 💡 현장 적용 팁 환자가 '여기서 운동 프로그램 해주나요?'라고 물을 때: "저희 센터에서 직접 운영하지는 않지만, 환자분께 맞는 프로그램을 복지관이나 보건소와 연결해 드립니다. 주치의 선생님과 상의해서 가장 적합한 프로그램을 안내해 드릴게요." |
2장. 어떤 기관이 함께하며 역할은 어떻게 나누는가?
주치의 팀 프로그램은 단독 기관으로 운영되지 않습니다. 지역 내 여러 기관이 각자의 강점을 살려 하나의 체계를 이룹니다. (→ 참여 기관의 기본 역할은 1·2권 참고)
| 기관 | 역할 | 핵심 책임 |
|---|---|---|
| 주치의 (의원) | 환자 등록·진료 방침 결정 | 임상 판단 최종 책임 |
| 일차의료지역본부 | 모델·지표 설계, 매뉴얼 개발, 연구 분석 | 기획·구조설계 백엔드 |
| 일차의료지원센터 | 현장 운영·기관 연계·환자 관리 | 기관 간 조정·환자 관리 |
| 건강보험공단 지사 | 데이터 기반 대상자 발굴·연계 | 성과 분석·정책 연계 |
| 보건소·복지관·치매안심센터·지자체 등 | 프로그램 직접 제공·운영 | 기관별 영역 수행 |
**3. [HOW]** 주치의 팀 프로그램은 어떻게 작동하는가?
1장. 주치의 팀 프로그램은 어떻게 기획하는가?
주치의 팀 프로그램의 핵심 운영 도구는 '분기 협업 회의'입니다. 이 회의에서 프로그램 설계, 대상자 분류, 역할 분담, 성과지표 합의가 모두 이루어집니다.
분기 협업 회의 운영 방식
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 주기·시간 | 분기 1회, 90~120분 |
| 참석자 | 참여 기관 담당자 전원 + (필요 시) 일차의료지역본부 컨설턴트, 지역 주치의 대표 |
| 주요 안건 | 신규 프로그램 기획, 대상자 매칭, 성과 검토, 협업 이슈 논의 |
| 💡 현장 적용 팁 분기 회의가 형식적이 되지 않으려면: • 반드시 '데이터'로 이야기하세요 — 참여율, 건강지표 변화 등 숫자를 준비합니다 • 각 기관이 '가져온 것'과 '필요한 것'을 구분해서 발표합니다 • 회의록은 48시간 이내에 공유하고, 다음 분기 일정을 회의 당일 확정합니다 |
2장. 환자군별 프로그램은 어떻게 구성하는가?
주치의 팀 프로그램의 대상자는 주치의에 등록된 환자 중 건강 교육이 필요한 분들입니다. 환자군 분류는 3권에서 정의한 1군(건강예방군)·2군(만성질환군)·3군(거동불편군)·4군(와상군)을 따르며, 본 프로그램의 직접 대상은 주로 2~3군입니다. 1군은 검진·예방교육 영역, 4군은 재택의료 영역(→ 9권)이 중심입니다. 기존 지역사회 자원을 활용하여 환자군별로 가장 적합한 프로그램에 매칭합니다.
환자군별 프로그램 매칭
| 환자군 | 주요 건강 위험 | 프로그램 매칭 |
|---|---|---|
| 1군 (건강예방군) | 건강 유지·예방 대사증후군 등 위험요인 보유 | 보건소 검진·예방교육 공단 검진 사후관리 연계 (대사증후군 등) — 본 프로그램의 주요 진입 통로 |
| 2군 (만성질환군) | 혈압·혈당·체중·노쇠 초기 대사증후군 진행 단계 | 보건소 만성질환 교실, 복지관 운동 프로그램, 영양 교육 |
| 3군 (거동불편군) | 근감소·인지 저하·사회적 고립 | 치매안심센터 인지 훈련, 복지관 사회활동, 방문 돌봄 |
| 4군 (와상군) | 거동 불가·일상생활 의존 | 재택의료 (→ 9권 참고, 본 프로그램 직접 대상은 아님) |
| 예시 : 75세 고혈압+초기 인지저하 환자 → 보건소-치매안심센터 협력 “기억-건강지킴이” 프로그램에 등록하여, 인지저하 및 만성질환 관리 진행. 주치의에게 분기별 진행 상황 공유. |
※ 공단의 검진 사후관리 사업(대사증후군 등) 대상자는 일차의료지역본부와 협업해 분석되며, 이 중 주치의에 등록된 환자는 주치의 팀 프로그램으로 자연스럽게 연계됩니다.
3장. 성과는 어떻게 관리하는가?
성과지표의 기본 프레임은 일차의료지역본부가 개발해 제공하며, 분기 협업 회의에서 지역 실정에 맞게 조정합니다. 공단 지사의 검진·청구 데이터도 지역본부와 협업해 분석되어 매년 검진 사후관리 대상자(예: 대사증후군) 발굴로 이어집니다.
성과지표 5가지 유형
| 유형 | 지표 예시 | 수집 방법 |
|---|---|---|
| 연계 지표 (의료-지역 사회) | 주치의→지역기관 의뢰율 지역기관→주치의 회신율 환자당 연계 자원 수 | 진료기록·의뢰서·등록 데이터 |
| 협업 지표 (지역기관 간) | 분기 회의 정기 개최율 공동 운영 프로그램 수 자원 공유 사례 수 | 회의록·운영 보고 |
| 참여 지표 | 등록률, 참여율, 지속 참여율 | 운영 기관 출석부 |
| 건강 지표 | 혈압·혈당·체중·인지 점수 변화 | 개인민감정보 동의 하 주치의원 공유 또는 측정 |
| 만족도 지표 | 환자 만족도, 주치의 만족도, 기관 간 협업 만족도 | 분기별 설문조사 |
**4. [IF]** 협업이 어렵거나 문제가 생기면 어떻게 하는가?
1장. 협업이 잘 되지 않으면 어떻게 하는가?
다기관 협업은 쉽지 않습니다. 역할 경계가 불명확하거나, 특정 기관이 과도하게 주도하거나, 소통이 단절되면 프로그램 전체가 흔들릴 수 있습니다. 자주 발생하는 문제와 대응 방법을 정리했습니다.
| 문제 상황 | 원인 | 대응 방안 |
|---|---|---|
| 센터가 모든 프로그램을 직접 운영 | 역할 분담 미흡, 조정자 역할 혼동 | 분기 회의에서 역할 재분배, '조정자' 역할 재확인 |
| 특정 기관이 협업을 거부 | 참여 동기 부족, 업무 과중 | 해당 기관의 이익과 연계, 업무량 조정 |
| 프로그램 중복·누락 | 기관 간 정보 공유 부재 | 분기 회의에서 기관별 프로그램 목록 교차 확인 |
| 참여자 중도 탈락 증가 | 프로그램 매칭 부적절 | 환자군 재분류, 프로그램 구성 재고 |
협업을 지속하기 위한 4가지 원칙
① 센터는 '직접 수행'이 아니라 '조정·연계'에 집중한다
② 자원(인력·공간·자료)은 적극 공유하고, 역할은 지역 상황에 맞게 분기 회의에서 조정한다
③ 역할 분담은 분기 회의에서 공식적으로 합의하고 문서화한다
④ 문제 발생 시 개인 비난이 아닌 구조·절차 개선으로 해결한다
| → 기관 간 소통 및 연계의 구체적 방법은 PART 6 「의원-지원센터 연계 및 소통 매뉴얼」을 참고하세요. |
2장. 기관별 역할은 어떻게 나누는가?
다기관 협업의 핵심은 각 기관이 '각자 맡은 것만' 하는 것이 아니라, 자원을 어디까지 나누고(SHARE), 어떤 역할을 중심(CORE)으로 맡으며, 어떤 선(LIMIT)은 절대 넘지 않을지를 분명히 하는 것입니다. 특히 인력·공간·예산이 제한된 지역일수록 '나눌 수 있는 것은 적극 나누고, 지킬 선만 분명히 지키는' 원칙이 프로그램을 실제로 굴러가게 만듭니다. 아래 표는 일반적인 6개 기관 구성을 예시로 정리한 것이며, 참여 기관의 종류와 수는 지역의 자원과 상황에 따라 달라질 수 있습니다.
기관별 SHARE / CORE / LIMIT
일차의료지원센터
| SHARE (공유) | CORE (중심) | LIMIT (경계) |
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일차의료지역본부
| SHARE (공유) | CORE (중심) | LIMIT (경계) |
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건강보험공단 지사
| SHARE (공유) | CORE (중심) | LIMIT (경계) |
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프로그램 연계
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보건소
| SHARE (공유) | CORE (중심) | LIMIT (경계) |
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치매안심센터
| SHARE (공유) | CORE (중심) | LIMIT (경계) |
|---|---|---|
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복지관
| SHARE (공유) | CORE (중심) | LIMIT (경계) |
|---|---|---|
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지자체
| SHARE (공유) | CORE (중심) | LIMIT (경계) |
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성찰 질문
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현장에서 자주 묻는 질문 (FAQ)
| 질문 | 답변 |
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| Q .주치의 팀 프로그램은 새로운 사업인가요? | 새로운 사업이 아닙니다. 지역에 이미 운영 중인 보건소·복지관·치매안심센터 등의 프로그램을 환자 중심으로 엮어내는 운영 모델입니다. |
| Q .참여 기관은 반드시 6개여야 하나요? | 아닙니다. 6개 기관은 일반적인 예시이며, 지역의 자원과 상황에 따라 정신건강복지센터·재가요양기관·협동조합 등이 추가되거나 일부 기관이 빠질 수 있습니다. |
| Q .병원이 환자 검사 결과를 센터에 공유해도 되나요? | 환자의 사전 동의 없이는 어렵습니다. 검사 결과는 민감정보(개인정보보호법 제23조)이므로, 사업 참여 동의서나 별도 동의를 통해 정보 제공 범위를 명확히 해야 합니다. |
| Q .참여자가 너무 적어 프로그램이 구성되지 않을 때는요? | 주치의에게 적극적으로 대상자를 추천받고, 공단 데이터를 활용하여 잠재 대상자를 발굴합니다. 인접 의원의 환자를 합산하여 구성할 수도 있습니다. |
| Q .성과지표나 매뉴얼은 누가 만드나요? | 모델 차원의 성과지표와 표준 매뉴얼은 일차의료지역본부가 개발합니다. 현장 운영 매뉴얼·인수인계장은 일차의료지원센터가 작성·관리합니다. 두 조직은 상하 관계가 아니라 기획·연구를 본부가, 현장 운영을 센터가 맡는 분업 구조입니다. |
ℹ️
정리: 주치의 팀 프로그램이란?
| 지역사회의 자원을 환자 중심으로 엮어 만성질환·노쇠·치매를 통합 관리하는 다기관 협업 운영 체계입니다. |
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참고문헌
- 조비룡 외. 지역기반 환자중심 일차의료 제공방안 연구. 국민건강보험공단·서울대학교 의과대학; 2022.
- 조비룡 외. 지역기반 환자중심 일차의료 시범사업 공급자 교육 및 운영 매뉴얼 개발. 국민건강보험공단·서울대학교 산학협력단; 2023.
- 오주환 외. 지역기반 환자중심 일차의료 시범사업 지불모형 및 수가 개발 [연구보고서]. 원주: 국민건강보험공단, 서울대학교 산학협력단; 2023.
- World Health Organization, United Nations Children's Fund (UNICEF). Operational framework for primary health care: transforming vision into action. Geneva: WHO and UNICEF; 2020.
- Interprofessional Education Collaborative. Core competencies for interprofessional collaborative practice: 2016 update. Washington (DC): Interprofessional Education Collaborative; 2016.
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요약 매뉴얼