일차의료지원센터 교육 매뉴얼

(TEST_파일_변환1) PART 1 일차의료지원센터, 무엇을 하는 곳인가?

등록일: 2026. 04. 23.

PART 1

일차의료지원센터,

무엇을 하는 곳인가?

― 지원기관의 정체성과 역할 경계 ―

STEP 1 [WHY] 왜 일차의료지원센터가 필요한가?

우리나라 보건의료체계는 비교적 높은 의료 접근성과 우수한 진단·치료 역량을 갖추고 있습니다. 그러나 고령화 및 만성질환자 증가에 따라, 기존의 질병 치료 중심 의료체계만으로는 한계가 점차 드러나고 있습니다.

STEP 2 [WHAT] 일차의료지원 센터는 어떤 정체성을 가지는가?

STEP 3 [HOW] 일차의료지원센터는 어떻게 작동하는가?

등록 환자 관리 체계 설계 및 운영 지원

환자를 건강 상태에 따라 분류하고 관리 수준을 결정합니다

집중 관리 환자와 일반 관리 환자를 구분하여 자원을 배분합니다

정기적 모니터링 일정을 설계하고 실행합니다

예시: 복약순응도가 떨어지는 고혈압+당뇨 복합 환자를 '집중 관리군'으로 분류하고, 2개월간 주 1회 전화 모니터링과 월 1회 대면 교육 일정을 수립합니다.

다학제 개입 조정 및 의뢰 체계 운영

간호사·사회복지사·코디네이터 간 역할을 조정합니다

각 직종의 개입 시점과 방식을 주치의 판단에 따라 결정합니다

필요 시 외부 기관(보건소, 재가 서비스 등)에 의뢰합니다

예시: 사회적 고립이 확인된 환자에게 사회복지사가 복지관 연계를, 간호사가 복약 점검을 동시에 진행합니다.

비대면 관리·교육·모니터링 지원

전화, 문자, 앱 등을 활용하여 진료실 방문 없이도 환자 상태를 확인합니다

자가 관리 교육 자료를 제공하고 실천을 독려합니다

이상 징후 발생 시 즉각 주치의에게 보고합니다

예시: 매주 월요일 오전, 집중 관리 환자에게 전화하여 혈압·혈당 수치, 복약 여부, 불편 증상을 확인합니다.

지역사회 자원 연계 및 관리

지역 내 의료·복지·돌봄 자원 목록을 파악하고 최신 상태로 유지합니다

환자의 필요에 맞는 서비스를 연결합니다

연계 후 서비스가 잘 이루어지고 있는지 사후 확인합니다

예시: 독거 노인 환자에게 재가 건강관리 서비스, 식사 배달 서비스, 지역 복지관 프로그램을 동시에 연계합니다.

주치의 의사결정 지원을 위한 정보 제공

환자의 방문 간 상태 변화, 복약 이행 여부, 생활 습관 변화를 기록합니다

진료 전 요약 정보를 주치의에게 제공하여 진료 효율을 높입니다

예시: 다음 진료 하루 전, '이번 주 혈압 평균 158/94, 약 복용 3일 누락, 식욕 저하 호소' 요약을 주치의에게 전달합니다.

STEP 4 [IF] 1장. 역할 경계가 무너지면 어떤 문제가 생기는가?

Q	A
일차의료지원센터는 병원인가요?	아닙니다. 센터는 진료를 직접 수행하는 의료기관이 아니라, 주치의의 진료가 효과적으로 작동하도록 지원하는 인프라입니다. 진단‧처방‧치료는 주치의의 권한이자 책임입니다.
환자가 약을 바꿔달라고 하면 어떻게 하나요?	“처방 변경은 주치의 선생님께 말씀드려야 합니다. 다음 진료 때 같이 여쭤볼까요?”로 안내합니다. 직접 약을 추천하거나 의학적 판단을 제공하면 역할 경계를 넘는 것입니다.
주치의에게 보고해야 하는 상황은 언제인가요?	혈압‧혈당 수치가 평소와 크게 다를 때, 새로운 증상을 호소할 때, 복약을 임의로 중단했을 때, 낙상‧응급 상황이 발생했을 때입니다. 판단이 어려우면 먼저 보고하는 것이 원칙입니다.
센터와 주치의 의원의 관계는 상하관계인가요?	상하관계가 아닙니다. 임상적 판단의 최종 권한은 주치의에게 있지만, 센터는 주치의를 ‘보조’하는 것이 아니라 전문적 ‘지원’을 제공하는 독립적 역할입니다. 서로 다른 전문성으로 협력하는 관계입니다.
환자가 “여기서 치료도 해주나요?”라고 물으면?	“저희는 치료를 직접 하는 곳은 아닙니다. 주치의 선생님의 치료가 잘 이어지도록 돕는 역할을 합니다. 약 잘 드시고 계신지, 불편한 점은 없으신지 함께 살펴드릴 수 있어요.”
선의로 한 행동도 역할 침범이 되나요?	네. 의도와 관계없이 임상적 판단에 해당하는 행위(진단 해석, 약물 추천 등)는 역할 침범입니다. ‘환자를 위해서’라도 반드시 팀과 먼저 상의하고, 주치의에게 연결하세요.
다학제팀 내 갈등이 생기면 어떻게 해결하나요?	개인을 비난하지 않고 구조‧절차 개선으로 접근합니다. ‘누가 잘못했는가’가 아니라 ‘어떤 절차가 부족했는가’를 논의하세요. (→ 자세한 내용은 2권 참고)

PART 1

일차의료지원센터,

무엇을 하는 곳인가?

― 지원기관의 정체성과 역할 경계 ―

STEP 1 [WHY]

STEP 1 [WHY] 왜 일차의료지원센터가 필요한가?

1장. 현장에서 반복되는 구조적 문제는 무엇인가?

구조적 문제	현장에서 일어나는 일
만성질환자의 지속적 관리 미흡 및 의료 이용의 단절	진료실 방문과 방문 사이의 공백—복약 오류, 생활 습관 악화, 위기 신호 누락—은 아무도 채우지 않습니다
경증·관리 가능 환자의 상급종합병원 외래 이용 집중	의료 자원이 낭비되고, 정작 중증 환자는 제때 진료를 받지 못하는 악순환이 반복됩니다
의료기관 간 정보 공유 및 역할 분담 미흡	병원 간 진료 기록은 단절되고, 어느 기관도 환자의 전체 그림을 보지 못하는 구조입니다
지역사회 내 의료·요양·돌봄 자원 간 연계 부족	의학적 치료는 받아도, 식사·이동·주거·사회적 고립 등 일상의 문제는 방치됩니다

"혈압약을 사흘째 빠뜨렸는데 다음 진료가 3주 뒤입니다. 그 사이에 무슨 일이 생겨도 알 방법이 없습니다."

2장. 왜 개별 의원만으로는 해결이 어려운가?

이러한 문제들은 개별 의료기관의 진료 기능만으로 해결하기 어렵습니다. 동네 의원의 주치의는 환자를 가장 잘 알고 가장 가까이 있지만, 10~15분 진료 시간 안에서 복잡한 필요를 가진 환자를 충분히 돌보는 것은 구조적으로 불가능합니다.

일차의료가 본래 수행해야 할 조정·연결·지속관리 기능을 제도적으로 지원하는 중간 인프라(기반 구조)의 필요성이 대두되고 있습니다.

일차의료지원센터는 의료서비스를 직접 제공하는 기관이 아니라, 일차의료가 체계적으로 작동할 수 있도록 지원하는 구조적 장치로서 도입되었습니다.

STEP 2 [WHAT]

STEP 2 [WHAT] 일차의료지원 센터는 어떤 정체성을 가지는가?

1장. 기존 의료에서 무엇이 달라 져야 하는가?

[ 기존 의료체계 ]

진단·처방·처치 중심 — 의료 행위 자체에 집중

개별 방문 시점의 문제 해결 — 진료실 외부는 공백

의료기관 단위의 분절적(끊어진) 서비스 제공 — 기관 간 연계 미흡

이 방식은 급성 질환 치료—골절, 폐렴, 맹장염—에는 효과적이었습니다. 그러나 만성질환자·고령자가 주를 이루는 현재의 인구·질병 구조에는 맞지 않는 부분이 많습니다.

▲ 그림 1. 치료 중심 의료에서 지원·관리 중심 의료로의 전환

그렇다면 이제 어떤 기능이 더 중요해지는가?

필요한 기능	의미
예방적·선제적 개입	질병이 악화되기 이전 단계에서 위험 신호를 감지하고 먼저 개입
지속적 건강관리	생활환경과 실천(식이·운동·복약)을 포함한 일상 속 관리
의료·요양·돌봄·복지 자원의 연계	의료 외 영역—간호, 영양, 운동, 복지—을 체계적으로 연결
관리 강도의 조정	환자 상태 변화에 따라 집중 관리·일반 관리를 유연하게 전환

일차의료지원센터는 '치료'를 대신하는 곳이 아닙니다. '치료 이후'와 '치료 사이'를 채우는 곳입니다.

💡 현장 적용 팁

환자가 '여기서 치료도 해주나요?'라고 물을 때:

"저희는 치료를 직접 하는 곳은 아닙니다. 주치의 선생님의 치료가 잘 이어지도록 돕는 역할을 합니다.

약 잘 드시고 계신지, 불편한 점은 없으신지 함께 살펴드릴 수 있어요."

→ 치료 대신 '지원'을 강조하는 방식으로 안내하세요.

2장. 지원센터는 어떤 곳이 아닌가?

정체성을 이해하는 가장 빠른 방법은 '하지 않는 것'을 먼저 확인하는 것입니다.

일차의료지원센터는 이것이 아닙니다	왜 그런가?
❌ 진료를 수행하는 의료기관	진단·처방·처치는 주치의의 권한이자 책임입니다
❌ 진단·처방·치료 결정을 대신하는 곳	임상적 판단은 반드시 주치의에게 귀속됩니다
❌ 주치의의 진료 권한과 책임을 대체하는 곳	센터는 주치의를 '대신'하는 것이 아니라 '지원'합니다

그렇다면 일차의료지원센터는 무엇인가?

✅ 주치의가 등록 환자를 지속적으로 관리할 수 있도록 지원

✅ 다학제(여러 직종이 함께하는) 인력이 전문 영역에 따라 개입하도록 조정

✅ 지역사회 의료·요양·돌봄 자원과의 연계 수행

일차의료지원센터는 진료 행위의 주체가 아니라, 진료가 효과적으로 작동하도록 지원하는 의료 인프라입니다.

역할 경계 선언문

모든 센터 인력이 공유해야 할 원칙입니다.

"우리는 치료하는 사람이 아닙니다.

치료가 잘 이루어지도록 곁에서 돕는 사람입니다.

주치의의 판단을 존중하고, 환자의 일상을 지지하며,

지역의 자원을 연결합니다."

3장. 자주 오해하는 상황에는 어떻게 대응하는가?

상황	잘못된 대응 ❌	올바른 대응 ✅
환자가 '약 좀 바꿔주세요' 요청	이 약은 별로니까 다른 걸 드세요	처방 변경은 주치의 선생님께 말씀드려야 해요. 다음 진료 때 같이 여쭤볼까요?
환자가 '혈압이 높은데 어떻게 하나요?'	직접 의학적 판단 제공	수치를 기록해두고 주치의 선생님께 바로 알려드릴게요
보호자가 '진단이 뭔가요?' 질문	진단명 해석 또는 추측	진단에 관한 내용은 주치의 선생님께 직접 여쭤봐 주세요. 예약 잡아드릴게요

STEP 3 [HOW]

STEP 3 [HOW] 일차의료지원센터는 어떻게 작동하는가?

1장. 지원센터는 어떤 구조로 작동하는가?

일차의료지원센터는 단독 기관으로 기능하지 않습니다. 다음 네 주체가 각자의 역할을 맡아 하나의 체계를 이룹니다.

▲ 그림 2. 추진 체계 다이어그램 — 4주체의 연계 구조

추진 체계의 4주체

주체	역할	핵심 책임
주치의 (의원)	진단·처방·치료 결정	임상적 판단의 최종 책임자
일차의료지원센터	환자 관리 체계 운영·조정·연계 지원	주치의 판단의 보완·실행
다학제 인력	전문 영역별 개입	간호사·사회복지사·코디네이터 등
지역사회 자원	요양·돌봄·생활지원 서비스 연계	의료 외 영역의 실질적 지원

각 주체의 역할을 더 자세히 보면

🏥 주치의 (의원)

환자의 질환을 진단하고 치료 방침을 결정합니다

다학제팀의 개입 여부와 수준을 최종 승인합니다

센터로부터 환자 상태 변화를 보고받고 처방을 조정합니다

🏢 일차의료지원센터

등록 환자를 분류하고 관리 체계를 설계합니다

주치의의 판단에 따라 다학제 인력을 조정합니다

지역사회 자원을 파악하고 필요한 환자에게 연계합니다

주치의에게 환자 상태 변화 정보를 제공합니다

👥 다학제 인력

간호사: 건강 상태 모니터링, 복약 점검, 자가관리 교육

사회복지사: 사회적 필요 사정, 복지 자원 연계, 가족 상담

코디네이터: 등록·예약 관리, 의원 소통, 기록 관리

🌐 지역사회 자원

보건소, 사회복지관, 재가 돌봄 서비스, 노인복지관 등

의료로 해결되지 않는 식사·이동·주거·사회적 고립 문제를 지원합니다

센터는 주치의의 임상적 판단을 중심으로, 필요한 지원을 적절한 시점과 수준으로 연계·조정합니다.

💡 현장 적용 팁

내가 판단해도 될지 헷갈릴 때 → 보고해야 하는 상황:

• 혈압·혈당 수치가 평소와 크게 다를 때

• 환자가 새로운 증상을 호소할 때

• 복약을 임의로 중단했을 때

• 낙상·응급 상황이 발생했을 때

판단이 어려울 때는 먼저 보고하는 것이 원칙입니다.

2장. 지원센터의 역할 경계는 어디까지인가?

▲ 그림 3. 역할 경계 — 수행하는 역할 vs 수행하지 않는 역할

지원센터가 수행하는 5가지 역할

등록 환자 관리 체계 설계 및 운영 지원

환자를 건강 상태에 따라 분류하고 관리 수준을 결정합니다

집중 관리 환자와 일반 관리 환자를 구분하여 자원을 배분합니다

정기적 모니터링 일정을 설계하고 실행합니다

다학제 개입 조정 및 의뢰 체계 운영

간호사·사회복지사·코디네이터 간 역할을 조정합니다

각 직종의 개입 시점과 방식을 주치의 판단에 따라 결정합니다

필요 시 외부 기관(보건소, 재가 서비스 등)에 의뢰합니다

예시: 사회적 고립이 확인된 환자에게 사회복지사가 복지관 연계를, 간호사가 복약 점검을 동시에 진행합니다.

비대면 관리·교육·모니터링 지원

전화, 문자, 앱 등을 활용하여 진료실 방문 없이도 환자 상태를 확인합니다

자가 관리 교육 자료를 제공하고 실천을 독려합니다

이상 징후 발생 시 즉각 주치의에게 보고합니다

예시: 매주 월요일 오전, 집중 관리 환자에게 전화하여 혈압·혈당 수치, 복약 여부, 불편 증상을 확인합니다.

지역사회 자원 연계 및 관리

지역 내 의료·복지·돌봄 자원 목록을 파악하고 최신 상태로 유지합니다

환자의 필요에 맞는 서비스를 연결합니다

연계 후 서비스가 잘 이루어지고 있는지 사후 확인합니다

예시: 독거 노인 환자에게 재가 건강관리 서비스, 식사 배달 서비스, 지역 복지관 프로그램을 동시에 연계합니다.

주치의 의사결정 지원을 위한 정보 제공

환자의 방문 간 상태 변화, 복약 이행 여부, 생활 습관 변화를 기록합니다

진료 전 요약 정보를 주치의에게 제공하여 진료 효율을 높입니다

예시: 다음 진료 하루 전, '이번 주 혈압 평균 158/94, 약 복용 3일 누락, 식욕 저하 호소' 요약을 주치의에게 전달합니다.

지원센터가 수행하지 않는 4가지 역할

수행하지 않는 역할	왜 하지 않는가?
🚫 진단 확정	진단은 의사의 면허와 책임 아래 이루어지는 의료 행위이기 때문입니다
🚫 약물 처방 및 변경	처방은 기저질환·약물 상호작용을 고려해야 하며, 이는 주치의만이 판단할 수 있습니다
🚫 치료 방침 결정	치료 방침 결정은 임상적 판단의 핵심으로, 주치의-환자 관계에 귀속됩니다
🚫 주치의 권한 침해 개입	모든 임상적 결정의 권한과 책임은 주치의에게 있습니다

→ 각 직종별 구체적인 역할 범위는 2권 「다학제팀이란?」을 참고하세요.

STEP 4 [IF]

STEP 4 [IF] 1장. 역할 경계가 무너지면 어떤 문제가 생기는가?

1장. 역할 경계가 무너지면 어떤 문제가 생기는가?

역할 경계가 명확히 유지되지 않을 경우 다음과 같은 문제가 발생할 수 있습니다.

문제 유형	구체적인 상황
⚠️ 책임 소재 혼선	환자 상태가 악화되었을 때 주치의와 센터 중 누구 책임인지 불명확. 법적·윤리적 문제로 이어질 수 있습니다
⚠️ 다학제 인력의 과잉 개입 또는 역할 위축	직종 간 역할 침범으로 갈등 발생, 또는 눈치 보느라 필요한 개입도 못 하게 됩니다
⚠️ 환자의 혼란 및 신뢰 저하	과도한 기대 형성 후 실망, 센터와 주치의에게서 서로 다른 말을 들어 혼란스러워합니다
⚠️ 일차의료지원센터 기능의 왜곡	센터가 사실상 준(準)진료기관처럼 운영되어 본래 역할—연계·자가관리 지원—을 상실합니다

일차의료지원센터는 치료를 수행하는 조직이 아니라, 주치의의 치료 결정을 존중하며 관리·연계 기능을 수행하는 지원 조직입니다. 이 원칙을 모든 센터 인력이 공유해야 합니다.

2장. 역할 경계를 지키기 위한 실천 원칙은 무엇인가?

① 모르거나 판단이 어려운 상황은 반드시 주치의에게 확인하고 보고한다

② 환자의 요청이 진료 행위에 해당하면 즉시 주치의로 연결한다

③ 내 역할 범위를 벗어나는 개입은 선의라도 팀과 먼저 상의한다

④ 역할 침범이 발생하면 개인 비난이 아닌 구조·절차 개선으로 해결한다

성찰 질문

팀원들과 함께 이야기해 보세요.

• 지난 한 달 동안 내가 역할 경계를 넘었다고 느낀 상황이 있었나요?

• 역할 경계가 명확하지 않아서 불편했던 순간은 언제였나요?

• 우리 팀에서 역할 경계를 더 잘 지키기 위해 무엇을 바꿀 수 있을까요?

현장에서 자주 묻는 질문(FAQ)

Q	A
일차의료지원센터는 병원인가요?	아닙니다. 센터는 진료를 직접 수행하는 의료기관이 아니라, 주치의의 진료가 효과적으로 작동하도록 지원하는 인프라입니다. 진단‧처방‧치료는 주치의의 권한이자 책임입니다.
환자가 약을 바꿔달라고 하면 어떻게 하나요?	“처방 변경은 주치의 선생님께 말씀드려야 합니다. 다음 진료 때 같이 여쭤볼까요?”로 안내합니다. 직접 약을 추천하거나 의학적 판단을 제공하면 역할 경계를 넘는 것입니다.
주치의에게 보고해야 하는 상황은 언제인가요?	혈압‧혈당 수치가 평소와 크게 다를 때, 새로운 증상을 호소할 때, 복약을 임의로 중단했을 때, 낙상‧응급 상황이 발생했을 때입니다. 판단이 어려우면 먼저 보고하는 것이 원칙입니다.
센터와 주치의 의원의 관계는 상하관계인가요?	상하관계가 아닙니다. 임상적 판단의 최종 권한은 주치의에게 있지만, 센터는 주치의를 ‘보조’하는 것이 아니라 전문적 ‘지원’을 제공하는 독립적 역할입니다. 서로 다른 전문성으로 협력하는 관계입니다.
환자가 “여기서 치료도 해주나요?”라고 물으면?	“저희는 치료를 직접 하는 곳은 아닙니다. 주치의 선생님의 치료가 잘 이어지도록 돕는 역할을 합니다. 약 잘 드시고 계신지, 불편한 점은 없으신지 함께 살펴드릴 수 있어요.”
선의로 한 행동도 역할 침범이 되나요?	네. 의도와 관계없이 임상적 판단에 해당하는 행위(진단 해석, 약물 추천 등)는 역할 침범입니다. ‘환자를 위해서’라도 반드시 팀과 먼저 상의하고, 주치의에게 연결하세요.
다학제팀 내 갈등이 생기면 어떻게 해결하나요?	개인을 비난하지 않고 구조‧절차 개선으로 접근합니다. ‘누가 잘못했는가’가 아니라 ‘어떤 절차가 부족했는가’를 논의하세요. (→ 자세한 내용은 2권 참고)

정리 : 일차의료지원센터는

일차의료가 등록 이후에도

지속적·체계적으로 작동하도록

뒷받침하는 지원 구조입니다.

▲ 그림 4. 1권 학습 흐름 (4-MAT: Why → What → How → If)

진료를 하는 곳이 아닙니다. 진료가 잘 이루어지도록 돕는 곳입니다.

처방을 내리는 곳이 아닙니다. 처방이 실천되도록 연결하는 곳입니다.

참고문헌

조비룡 외. 지역기반 환자중심 일차의료 제공방안 연구. 국민건강보험공단‧서울대학교 의과대학; 2022.

조비룡 외. 지역기반 환자중심 일차의료 시범사업 공급자 교육 및 운영 매뉴얼 개발. 국민건강보험공단‧서울대학교 산학협력단; 2023.

보건복지부. 지역사회 일차의료 시범사업 운영 안내. 보건복지부; 2024.

Bodenheimer T, Ghorob A, Willard-Grace R, Grumbach K. The 10 Building Blocks of High-Performing Primary Care. Ann Fam Med. 2014;12(2):166-171.

Wagner EH. Chronic disease management: what will it take to improve care for chronic illness? Eff Clin Pract. 1998;1(1):2-4.

World Health Organization. Primary health care: transforming vision into action – operational framework. WHO; 2018.

Starfield B. Is primary care essential? Lancet. 1994;344(8930):1129-1133.

Interprofessional Education Collaborative. Core Competencies for Interprofessional Collaborative Practice: 2016 Update. IPEC; 2016.

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