일차의료지원 매뉴얼

[PART 3] 환자군 분류 및 서비스

― 맞춤형 관리를 위한 분류 체계와 서비스 가이드 ―

일차의료지원센터 교육 매뉴얼

일차의료지원센터는 지역 내 다양한 의료·복지 자원을 통합하여 예방과 관리 중심의 포괄적 돌봄을 제공하는 기관입니다. 그런데 모든 환자에게 동일한 관리를 적용한다면, 자원은 낭비되고 정작 돌봄이 필요한 환자에게는 서비스가 닿지 않습니다. 이 장에서는 환자군 분류가 왜 필수적인지 살펴봅니다.

환자의 건강 수준과 기능 상태는 매우 다양합니다. 그럼에도 모든 등록 환자에게 동일한 관리 체계를 적용하면, 현장에서 다음과 같은 구조적 문제가 반복됩니다.

자원 배분의 비효율

건강한 환자에게 과도한 관리 자원을 투입하여, 정작 고위험 환자에게 돌아갈 인력·시간이 부족해집니다

센터 직원이 모든 환자에게 같은 빈도로 전화·방문하면 업무 과부하가 발생합니다

예시
건강예방군 300명과 와상군 5명을 같은 주기로 관리하면, 긴급한 대응이 필요할 수 있는 와상군 환자에게 충분한 시간을 배정할 수 없습니다.

관리 사각지대 발생

중증도가 높은 환자가 일반 관리에 머물러 합병증이 악화됩니다

거동불편군 환자의 낙상 위험, 와상군 환자의 욕창 위험이 방치될 수 있습니다

서비스 연속성 단절

환자 상태가 변해도 관리 수준이 동일하여, 악화 시점에 적시 개입이 이루어지지 않습니다

건강예방군이 만성질환군으로 전환되어도 서비스가 자동으로 조정되지 않습니다

다학제팀 역할 혼선

모든 직종이 모든 환자에게 같은 방식으로 개입하면 역할 중복이 발생합니다

반대로, 우선순위가 불명확하여 필요한 개입이 누락되기도 합니다

“70대 독거 어르신과 40대 건강한 직장인에게 같은 관리 계획을 적용할 수는 없습니다. 환자군 분류는 ‘다름을 인정하는 것’에서 시작합니다.”

구조적 문제	현장에서 일어나는 일
자원 낭비	건강한 환자에게 관리 자원을 과도하게 투입해 위험 환자에게 돌아갈 자원이 부족해집니다
관리 사각지대	중증도가 높은 환자가 일반 관리에 머물러 합병증이 악화됩니다
연속성 단절	환자 상태가 변해도 관리 수준이 같아, 적시 개입이 이루어지지 않습니다
다학제팀 혼선	모든 직종이 모든 환자에 같은 방식으로 개입해 역할이 중복되거나 누락됩니다

일차의료지원센터는 환자를 건강예방군, 만성질환군, 거동불편군, 와상군의 4개 환자군으로 구분합니다. 이 장에서는 분류 기준과 각 군의 특성을 상세히 살펴봅니다.

▲ 그림 1. 환자군 4단계 분류 체계

환자군 분류는 돌봄을 더 잘하기 위한 도구이지, 문서 작업을 늘리기 위한 절차가 아닙니다. 분류만을 위해 별도 평가지를 매번 작성하거나, 새로운 서식을 도입한다면 의원과 지원센터 모두 부담이 커지고, 결국 분류가 형식적으로 흘러갑니다. 환자에게 필요한 서비스와 건강검진 결과, 만성질환 코드, 장기요양등급, 필요시 ADL(일상생활 수행능력) 평가 등의 객관적 지표를 참고할 수 있습니다.

분류 기준 총괄표

환자군	분류 기준
건강예방군	최근 1년 건강검진에서 주요 위험요소 없음. 지속적인 약물 복용 불필요.
만성질환군	고혈압·당뇨 등 만성질환 코드 보유. 3개월 이상 지속적 약물치료 또는 관리 필요.
거동불편군	장기요양 3,4 등급 판단 어려울 시 ADL 평가 사용 일부 의존성 확인. 이동 시 보조기구나 타인 도움 필요.
와상군	장기요양등급 1~2등급 해당. ADL 평가에서 완전 의존성 확인.

분류에 참고 할 수 있는 주요 도구

건강검진 결과: 국가건강검진 또는 의원 자체 검진 데이터를 활용합니다

만성질환 코드: 진료비 청구 코드를 통해 만성질환 보유 여부를 확인합니다

ADL 평가: 식사·이동·배변·목욕 등 일상생활 수행 능력을 종합 평가합니다

장기요양등급: 국민건강보험공단의 장기요양등급 판정 결과를 참조합니다

분류 시 유의사항

복수 기준에 해당하는 경우, ADL 평가 결과를 우선으로 적용합니다

경계 사례는 더 높은 관리 강도를 우선 적용하고, 주치의 확인 후 최종 분류합니다

분류 결과는 정기적으로 재평가하며, 상태 변화 시 즉시 군 전환을 검토합니다

예시 고혈압 약을 복용 중인 환자가 최근 낙상 후 보행기를 사용하게 되었다면, 만성질환 코드만으로 ‘만성질환군’에 두지 않고 ADL 평가를 실시하여 ‘거동불편군’ 전환 여부를 판단합니다.

→ 경계 사례의 구체적 판단 기준은 STEP 4 「1장. 환자군 분류가 애매할 때는 어떻게 판단하는가?」 참고

각 환자군은 건강 상태, 일상생활 수행 능력, 필요한 서비스 유형이 서로 다릅니다. 환자군의 특징을 정확히 이해하는 것이 맞춤형 서비스의 출발점입니다.

건강예방군

특별한 질환 없이 일상생활을 독립적으로 수행합니다

자가 건강관리 능력이 우수합니다

예방 및 건강증진 서비스가 핵심입니다 (검진 알림, 생활습관 교육, 지역 프로그램 연계)

만성질환군

일상생활은 가능하나 정기적 약물 복용과 건강관리가 필요합니다

합병증 예방을 위한 주기적 모니터링이 요구됩니다

케어코디네이션(돌봄 조정), 심층 교육, 복약 관리가 핵심입니다

거동불편군

독립적인 이동이 제한적이며 일부 도움이 필요합니다

정기적 병원 방문이 어려운 경우에 해당합니다

방문진료 연계, 재활 지원, 낙상예방, 주거환경 개선, 통합 사례회의가 핵심입니다

와상군

대부분 침상에서 생활하며 모든 ADL에서 타인의 도움이 필요합니다

욕창·폐렴 등의 합병증 위험이 매우 높습니다

재택의료 시스템, 보호자 돌봄 교육이 핵심입니다

환자군	핵심 특징과 서비스 방향
건강예방군	질환 없음 · 독립 생활 · 예방·건강증진 중심
만성질환군	약물 복용 필요 · 일상 가능 · 합병증 예방·모니터링 중심
거동불편군	이동 제한 · 일부 의존 · 방문의료·재활·환경 개선 중심
와상군	완전 의존 · 침상 생활 · 재택의료·보호자 지원 중심

💡 현장 적용 팁 — 환자군 평가 경계 사례
→ 신체기능 상태(ADL)를 우선 적용하여 분류합니다.
→ 경계 사례는 일반보다 짧은 주기로 재평가합니다.
→ 자세한 판단 기준은 STEP 4(IF)에서 다룹니다.

▲ 그림 2. 환자 분류군별 핵심 서비스 제공 기준

일차의료지원센터는 각 환자군의 특성에 맞는 맞춤형 서비스를 제공합니다. 센터는 진료를 직접 수행하지 않으며, 주치의의 진료가 효과적으로 작동하도록 지원하는 역할을 합니다.

▲ 그림 3. 환자군별 핵심 서비스 체계

일차의료지원센터는 지역 내 의원이 개별적으로 운영하기 힘든 교육 인프라를 제공하고, 보건소 및 지역 자원과의 브릿지(Bridge, 중간 다리) 역할을 수행함으로써 예방 관리의 실효성을 높입니다.

건강증진 프로그램 인프라 지원 및 연계

의료기관 맞춤형 교육 자료 배포: 금연·영양·운동 등 생활습관 개선 표준 교육 콘텐츠와 건강수첩을 제작하여 의원에 지원합니다

지역사회 자원 맵핑 및 연계: 보건소의 건강생활실천 프로그램, 운동 교실, 금연 클리닉 정보를 즉시 안내할 수 있도록 지원합니다

다학제 전문가 파견 서비스: 의원에 상주하기 어려운 영양사·운동전문가 등 센터 소속 인력을 활용한 전문 상담

예방적 모니터링 시스템 운영 지원

검진 및 접종 알람 시스템 관리: 등록 대상자의 정기검진·예방접종 일정을 통합 관리하며 안내 메시지 발송 지원

건강위험군 데이터 분석: 검진 데이터를 분석해 고위험 징후 대상자를 선별하고, 주치의원에 정보를 환류합니다

지역 네트워크 구축 및 공동 사업 운영

민·관 협력 거버넌스(의사결정 구조) 운영: 보건소·복지관 등과 협의체를 구성하여 건강 캠페인·교육 프로그램 공동 기획

의료인 역량 강화 교육: 의원급 간호사·의료진 대상 생활습관 상담 기법, 스크리닝(선별검사) 도구 활용법 직무 교육

대상자별 특화 예방 교육 지원

직업성 질환·스트레스 관리: 직장인 특성에 맞춘 야간 교육 프로그램 개설, 비대면 건강 상담 플랫폼 운영

지역사회 자발적 참여 유도: 주민 자치회 협력 건강 마을 만들기 활동 지원

현장사례 60대 고혈압 전 단계 환자, 비대면 모니터링 중
"운동을 시작하고 싶은데 어디서 해야 할지 모르겠어요."
센터에서 거주지·생활 시간대·평소 체력 수준을 확인한 뒤, 자치구 보건소 운동교실 또는 센터 자체 운영 프로그램 중 환자에게 적합한 곳에 직접 연계를 진행합니다.
의원은 등록 시 한 번의 안내만 했을 뿐이지만, 환자는 실제 프로그램까지 연결됩니다.

→ 비대면 모니터링 구체적 방법은 PART 5 「비대면 관리 지원 실무가이드」 참고

일차의료지원센터는 표준화된 환자군 분류와 서비스 체계를 운영하지만, 실제 현장에서는 기준에 딱 맞지 않는 경계 사례, 급격한 상태 변화, 거부·갈등 상황 등이 빈번히 발생합니다. 현장 담당자가 당황하지 않고 일관된 원칙으로 대응할 수 있도록 주요 시나리오별 지침을 제시합니다.

질문	답변
Q. 환자가 두 개 이상의 환자군에 해당하는 것 같은데 어떻게 분류하나요?	복수 기준에 해당할 경우 ADL(일상생활 수행능력) 평가 결과를 최우선으로 적용합니다. 고혈압 약을 복용 중이면서 보행 보조기를 사용한다면 ‘거동불편군’으로 분류합니다. 판단이 어려우면 더 높은 관리 강도를 우선 적용하고, 반드시 주치의 확인 후 최종 분류를 결정하세요.
Q. 환자군 분류는 얼마나 자주 재평가하나요?	일반적으로 지원센터에서 설정한 정기 재평가 주기에 따릅니다. 다만 경계 사례이거나 상태 변화가 있는 경우에는 일반보다 짧은 주기로 재평가합니다. 낙상·입원·새로운 진단 등 상태 변화가 확인되면 즉시 재평가를 시작하세요.
Q. 건강예방군 환자에게도 센터 서비스를 제공해야 하나요?	네, 건강예방군도 센터 서비스의 중요한 대상입니다. 정기 검진·접종 알림, 지역사회 운동·영양 프로그램 연계, 건강위험군 모니터링 등 예방 서비스를 통해 질환 발생을 사전에 예방합니다. ‘지금 건강하시니까, 앞으로도 건강하시도록 돕는 것이 저희 역할입니다’라고 안내하세요.
Q. 환자가 ‘여기서 약 처방도 해주나요?’라고 물으면 어떻게 답하나요?	일차의료지원센터는 진단·처방·치료를 수행하지 않습니다. ‘처방은 주치의 선생님께서 해주시는 부분이에요. 저희는 선생님의 처방이 잘 이행되도록 도와드리고, 약 잘 드시고 계신지 함께 확인하는 역할을 합니다’라고 안내하세요. (→ 센터 정체성은 PART 1 참고)
Q. 환자가 서비스 등록을 거부하는데 강제로 등록할 수 있나요?	강제 등록은 불가합니다. 거부 이유를 먼저 파악하고(비용 부담·불신·가족 갈등 등), 비대면 채널(전화·문자)로 건강 정보를 제공하면서 신뢰 관계를 형성하세요. 거부 의사와 사유를 기록하고, 일정 기간 후 다시 확인합니다.
Q. 의원에서 케어플랜 공유에 응하지 않으면 어떻게 하나요?	의원의 부담을 최소화하는 것이 핵심입니다. 1페이지 요약 문서, 의원이 선호하는 소통 채널(팩스·문자·메일 등)로 전환하세요. 센터 담당자가 직접 방문하여 협력의 상호 이익을 설명하고, 해당 의원 환자의 건강 지표 개선 데이터를 피드백하는 것도 효과적입니다. (→ PART 6 참고)
Q. 다학제팀 내에서 ‘이건 내 업무가 아닌데’라는 갈등이 생기면 어떻게 하나요?	역할 경계의 갈등은 개인의 문제가 아니라 구조의 문제입니다. 팀 내 정기 사례회의에서 역할 범위를 재확인하고, 모호한 업무는 팀 차원에서 합의하세요. 역할 경계 위반이 발생하면 개인 비난이 아닌 절차 개선으로 해결합니다. (→ PART 2 참고)
Q. 환자군 전환은 누가 결정하나요?	환자군 전환의 최종 결정은 주치의에게 있습니다. 센터 직원은 상태 변화를 관찰·기록하여 주치의에게 보고하고 군 전환 필요성을 제안할 수 있지만, 최종 판단과 승인은 반드시 주치의가 합니다.

예외 상황별 핵심 대응 원칙 요약

상황 유형	핵심 대응 원칙
환자군 경계 사례	ADL 평가 우선 적용, 센터 기준에 따른 조기 재평가
급격한 상태 변화	의원 즉시 통보 → 필요 자원 제공 → 기록 입력, 군 전환 조기 검토
서비스 거부·갈등	거부 이유 탐색 → 비대면·간접 접근 → 기록 후 차후 재확인
의원 협력 부족	소통 방식 맞춤화 → 협력 성과 피드백 → 대체 의원 연계 검토

환자의 건강 수준과 기능 상태에 따라 4단계로 분류하고, 각 군에 맞는 맞춤형 관리를 제공하는 것이 일차의료지원센터의 핵심 운영 체계입니다.

▲ 그림 5. 3권 학습 흐름 (4-MAT: Why → What → How → If)

핵심 영역	주요 내용
환자군 4단계 분류	건강예방군 · 만성질환군 · 거동불편군 · 와상군
건강예방군 지원	교육 인프라 · 검진 알림 · 지역 네트워크 연계
만성질환군 관리	케어코디네이션 · 합병증 모니터링 · 보건복지 연계
거동불편군 돌봄	방문의료 인프라 · 재활 프로그램 · 사례회의
와상군 재택의료	방문진료 · 합병증 관리 · 보호자 지원
예외 상황 대응	경계사례 판단 · 상태 변화 대응 · 서비스 거부 관리 · FAQ

모든 환자는 다릅니다. 그 다름에 맞는 관리를 설계하는 것이 환자군 분류의 출발점입니다. 진료를 대신하지 않습니다. 진료가 잘 이어지도록 지원합니다.

📌 상세 매뉴얼

자원 배분의 비효율

건강한 환자에게 과도한 관리 자원을 투입하여, 정작 고위험 환자에게 돌아갈 인력·시간이 부족해집니다

센터 직원이 모든 환자에게 같은 빈도로 전화·방문하면 업무 과부하가 발생합니다

예시
건강예방군 300명과 와상군 5명을 같은 주기로 관리하면, 긴급한 대응이 필요할 수 있는 와상군 환자에게 충분한 시간을 배정할 수 없습니다.

관리 사각지대 발생

중증도가 높은 환자가 일반 관리에 머물러 합병증이 악화됩니다

거동불편군 환자의 낙상 위험, 와상군 환자의 욕창 위험이 방치될 수 있습니다

서비스 연속성 단절

환자 상태가 변해도 관리 수준이 동일하여, 악화 시점에 적시 개입이 이루어지지 않습니다

건강예방군이 만성질환군으로 전환되어도 서비스가 자동으로 조정되지 않습니다

다학제팀 역할 혼선

모든 직종이 모든 환자에게 같은 방식으로 개입하면 역할 중복이 발생합니다

반대로, 우선순위가 불명확하여 필요한 개입이 누락되기도 합니다

“70대 독거 어르신과 40대 건강한 직장인에게 같은 관리 계획을 적용할 수는 없습니다. 환자군 분류는 ‘다름을 인정하는 것’에서 시작합니다.”

구조적 문제	현장에서 일어나는 일
자원 낭비	건강한 환자에게 관리 자원을 과도하게 투입해 위험 환자에게 돌아갈 자원이 부족해집니다
관리 사각지대	중증도가 높은 환자가 일반 관리에 머물러 합병증이 악화됩니다
연속성 단절	환자 상태가 변해도 관리 수준이 같아, 적시 개입이 이루어지지 않습니다
다학제팀 혼선	모든 직종이 모든 환자에 같은 방식으로 개입해 역할이 중복되거나 누락됩니다

▲ 그림 1. 환자군 4단계 분류 체계

분류 기준 총괄표

환자군	분류 기준
건강예방군	최근 1년 건강검진에서 주요 위험요소 없음. 지속적인 약물 복용 불필요.
만성질환군	고혈압·당뇨 등 만성질환 코드 보유. 3개월 이상 지속적 약물치료 또는 관리 필요.
거동불편군	장기요양 3,4 등급 판단 어려울 시 ADL 평가 사용 일부 의존성 확인. 이동 시 보조기구나 타인 도움 필요.
와상군	장기요양등급 1~2등급 해당. ADL 평가에서 완전 의존성 확인.

분류에 참고 할 수 있는 주요 도구

건강검진 결과: 국가건강검진 또는 의원 자체 검진 데이터를 활용합니다

만성질환 코드: 진료비 청구 코드를 통해 만성질환 보유 여부를 확인합니다

ADL 평가: 식사·이동·배변·목욕 등 일상생활 수행 능력을 종합 평가합니다

장기요양등급: 국민건강보험공단의 장기요양등급 판정 결과를 참조합니다

분류 시 유의사항

복수 기준에 해당하는 경우, ADL 평가 결과를 우선으로 적용합니다

경계 사례는 더 높은 관리 강도를 우선 적용하고, 주치의 확인 후 최종 분류합니다

분류 결과는 정기적으로 재평가하며, 상태 변화 시 즉시 군 전환을 검토합니다

→ 경계 사례의 구체적 판단 기준은 STEP 4 「1장. 환자군 분류가 애매할 때는 어떻게 판단하는가?」 참고

건강예방군

특별한 질환 없이 일상생활을 독립적으로 수행합니다

자가 건강관리 능력이 우수합니다

예방 및 건강증진 서비스가 핵심입니다 (검진 알림, 생활습관 교육, 지역 프로그램 연계)

만성질환군

일상생활은 가능하나 정기적 약물 복용과 건강관리가 필요합니다

합병증 예방을 위한 주기적 모니터링이 요구됩니다

케어코디네이션(돌봄 조정), 심층 교육, 복약 관리가 핵심입니다

거동불편군

독립적인 이동이 제한적이며 일부 도움이 필요합니다

정기적 병원 방문이 어려운 경우에 해당합니다

방문진료 연계, 재활 지원, 낙상예방, 주거환경 개선, 통합 사례회의가 핵심입니다

와상군

대부분 침상에서 생활하며 모든 ADL에서 타인의 도움이 필요합니다

욕창·폐렴 등의 합병증 위험이 매우 높습니다

재택의료 시스템, 보호자 돌봄 교육이 핵심입니다

환자군	핵심 특징과 서비스 방향
건강예방군	질환 없음 · 독립 생활 · 예방·건강증진 중심
만성질환군	약물 복용 필요 · 일상 가능 · 합병증 예방·모니터링 중심
거동불편군	이동 제한 · 일부 의존 · 방문의료·재활·환경 개선 중심
와상군	완전 의존 · 침상 생활 · 재택의료·보호자 지원 중심

▲ 그림 2. 환자 분류군별 핵심 서비스 제공 기준

▲ 그림 3. 환자군별 핵심 서비스 체계

건강증진 프로그램 인프라 지원 및 연계

의료기관 맞춤형 교육 자료 배포: 금연·영양·운동 등 생활습관 개선 표준 교육 콘텐츠와 건강수첩을 제작하여 의원에 지원합니다

지역사회 자원 맵핑 및 연계: 보건소의 건강생활실천 프로그램, 운동 교실, 금연 클리닉 정보를 즉시 안내할 수 있도록 지원합니다

다학제 전문가 파견 서비스: 의원에 상주하기 어려운 영양사·운동전문가 등 센터 소속 인력을 활용한 전문 상담

예방적 모니터링 시스템 운영 지원

검진 및 접종 알람 시스템 관리: 등록 대상자의 정기검진·예방접종 일정을 통합 관리하며 안내 메시지 발송 지원

건강위험군 데이터 분석: 검진 데이터를 분석해 고위험 징후 대상자를 선별하고, 주치의원에 정보를 환류합니다

지역 네트워크 구축 및 공동 사업 운영

민·관 협력 거버넌스(의사결정 구조) 운영: 보건소·복지관 등과 협의체를 구성하여 건강 캠페인·교육 프로그램 공동 기획

의료인 역량 강화 교육: 의원급 간호사·의료진 대상 생활습관 상담 기법, 스크리닝(선별검사) 도구 활용법 직무 교육

대상자별 특화 예방 교육 지원

직업성 질환·스트레스 관리: 직장인 특성에 맞춘 야간 교육 프로그램 개설, 비대면 건강 상담 플랫폼 운영

지역사회 자발적 참여 유도: 주민 자치회 협력 건강 마을 만들기 활동 지원

→ 비대면 모니터링 구체적 방법은 PART 5 「비대면 관리 지원 실무가이드」 참고

질문	답변
Q. 환자가 두 개 이상의 환자군에 해당하는 것 같은데 어떻게 분류하나요?	복수 기준에 해당할 경우 ADL(일상생활 수행능력) 평가 결과를 최우선으로 적용합니다. 고혈압 약을 복용 중이면서 보행 보조기를 사용한다면 ‘거동불편군’으로 분류합니다. 판단이 어려우면 더 높은 관리 강도를 우선 적용하고, 반드시 주치의 확인 후 최종 분류를 결정하세요.
Q. 환자군 분류는 얼마나 자주 재평가하나요?	일반적으로 지원센터에서 설정한 정기 재평가 주기에 따릅니다. 다만 경계 사례이거나 상태 변화가 있는 경우에는 일반보다 짧은 주기로 재평가합니다. 낙상·입원·새로운 진단 등 상태 변화가 확인되면 즉시 재평가를 시작하세요.
Q. 건강예방군 환자에게도 센터 서비스를 제공해야 하나요?	네, 건강예방군도 센터 서비스의 중요한 대상입니다. 정기 검진·접종 알림, 지역사회 운동·영양 프로그램 연계, 건강위험군 모니터링 등 예방 서비스를 통해 질환 발생을 사전에 예방합니다. ‘지금 건강하시니까, 앞으로도 건강하시도록 돕는 것이 저희 역할입니다’라고 안내하세요.
Q. 환자가 ‘여기서 약 처방도 해주나요?’라고 물으면 어떻게 답하나요?	일차의료지원센터는 진단·처방·치료를 수행하지 않습니다. ‘처방은 주치의 선생님께서 해주시는 부분이에요. 저희는 선생님의 처방이 잘 이행되도록 도와드리고, 약 잘 드시고 계신지 함께 확인하는 역할을 합니다’라고 안내하세요. (→ 센터 정체성은 PART 1 참고)
Q. 환자가 서비스 등록을 거부하는데 강제로 등록할 수 있나요?	강제 등록은 불가합니다. 거부 이유를 먼저 파악하고(비용 부담·불신·가족 갈등 등), 비대면 채널(전화·문자)로 건강 정보를 제공하면서 신뢰 관계를 형성하세요. 거부 의사와 사유를 기록하고, 일정 기간 후 다시 확인합니다.
Q. 의원에서 케어플랜 공유에 응하지 않으면 어떻게 하나요?	의원의 부담을 최소화하는 것이 핵심입니다. 1페이지 요약 문서, 의원이 선호하는 소통 채널(팩스·문자·메일 등)로 전환하세요. 센터 담당자가 직접 방문하여 협력의 상호 이익을 설명하고, 해당 의원 환자의 건강 지표 개선 데이터를 피드백하는 것도 효과적입니다. (→ PART 6 참고)
Q. 다학제팀 내에서 ‘이건 내 업무가 아닌데’라는 갈등이 생기면 어떻게 하나요?	역할 경계의 갈등은 개인의 문제가 아니라 구조의 문제입니다. 팀 내 정기 사례회의에서 역할 범위를 재확인하고, 모호한 업무는 팀 차원에서 합의하세요. 역할 경계 위반이 발생하면 개인 비난이 아닌 절차 개선으로 해결합니다. (→ PART 2 참고)
Q. 환자군 전환은 누가 결정하나요?	환자군 전환의 최종 결정은 주치의에게 있습니다. 센터 직원은 상태 변화를 관찰·기록하여 주치의에게 보고하고 군 전환 필요성을 제안할 수 있지만, 최종 판단과 승인은 반드시 주치의가 합니다.

예외 상황별 핵심 대응 원칙 요약

상황 유형	핵심 대응 원칙
환자군 경계 사례	ADL 평가 우선 적용, 센터 기준에 따른 조기 재평가
급격한 상태 변화	의원 즉시 통보 → 필요 자원 제공 → 기록 입력, 군 전환 조기 검토
서비스 거부·갈등	거부 이유 탐색 → 비대면·간접 접근 → 기록 후 차후 재확인
의원 협력 부족	소통 방식 맞춤화 → 협력 성과 피드백 → 대체 의원 연계 검토

환자의 건강 수준과 기능 상태에 따라 4단계로 분류하고, 각 군에 맞는 맞춤형 관리를 제공하는 것이 일차의료지원센터의 핵심 운영 체계입니다.

▲ 그림 5. 3권 학습 흐름 (4-MAT: Why → What → How → If)

핵심 영역	주요 내용
환자군 4단계 분류	건강예방군 · 만성질환군 · 거동불편군 · 와상군
건강예방군 지원	교육 인프라 · 검진 알림 · 지역 네트워크 연계
만성질환군 관리	케어코디네이션 · 합병증 모니터링 · 보건복지 연계
거동불편군 돌봄	방문의료 인프라 · 재활 프로그램 · 사례회의
와상군 재택의료	방문진료 · 합병증 관리 · 보호자 지원
예외 상황 대응	경계사례 판단 · 상태 변화 대응 · 서비스 거부 관리 · FAQ

📌 요약 매뉴얼

일차의료지원센터 교육 매뉴얼

📌

상세 매뉴얼

1. [WHY] 왜 환자군 분류와 맞춤 서비스가 필요한가?

1장. 모든 환자를 같은 방식으로 관리하면 어떤 문제가 생기는가?

자원 배분의 비효율

건강한 환자에게 과도한 관리 자원을 투입하여, 정작 고위험 환자에게 돌아갈 인력·시간이 부족해집니다

센터 직원이 모든 환자에게 같은 빈도로 전화·방문하면 업무 과부하가 발생합니다

예시
건강예방군 300명과 와상군 5명을 같은 주기로 관리하면, 긴급한 대응이 필요할 수 있는 와상군 환자에게 충분한 시간을 배정할 수 없습니다.

관리 사각지대 발생

중증도가 높은 환자가 일반 관리에 머물러 합병증이 악화됩니다

거동불편군 환자의 낙상 위험, 와상군 환자의 욕창 위험이 방치될 수 있습니다

서비스 연속성 단절

환자 상태가 변해도 관리 수준이 동일하여, 악화 시점에 적시 개입이 이루어지지 않습니다

건강예방군이 만성질환군으로 전환되어도 서비스가 자동으로 조정되지 않습니다

다학제팀 역할 혼선

모든 직종이 모든 환자에게 같은 방식으로 개입하면 역할 중복이 발생합니다

반대로, 우선순위가 불명확하여 필요한 개입이 누락되기도 합니다

“70대 독거 어르신과 40대 건강한 직장인에게 같은 관리 계획을 적용할 수는 없습니다. 환자군 분류는 ‘다름을 인정하는 것’에서 시작합니다.”

구조적 문제	현장에서 일어나는 일
자원 낭비	건강한 환자에게 관리 자원을 과도하게 투입해 위험 환자에게 돌아갈 자원이 부족해집니다
관리 사각지대	중증도가 높은 환자가 일반 관리에 머물러 합병증이 악화됩니다
연속성 단절	환자 상태가 변해도 관리 수준이 같아, 적시 개입이 이루어지지 않습니다
다학제팀 혼선	모든 직종이 모든 환자에 같은 방식으로 개입해 역할이 중복되거나 누락됩니다

2장. 환자군 분류가 해결하는 것은 무엇인가?

환자군 분류는 위에서 살펴본 구조적 문제들을 해결하기 위한 핵심 도구입니다. 환자를 건강 수준과 기능 상태에 따라 체계적으로 나누면, 다음과 같은 효과를 얻을 수 있습니다.

건강 상태별 맞춤형 관리 계획 수립

건강예방군에게는 예방·건강증진 서비스를, 만성질환군에는 질환 관리및 모니터링을, 거동불편군에는 재활 프로그램을, 와상군에는 합병증 관리 등을 제공합니다.

환자 한 사람 한 사람의 필요에 맞는 관리 수준을 설정할 수 있습니다

자원 배분의 효율화

개인별 의료 요구를 정확히 충족시키고, 의료·복지 자원을 효율적으로 배분합니다

센터 인력의 업무량을 합리적으로 분배할 수 있습니다

의료 서비스의 연속성 보장

환자 상태 변화에 따라 관리 강도를 유연하게 전환합니다 (예: 건강예방군 → 만성질환군)

지역 의료기관 간 협력 네트워크와 커뮤니티 자원을 연계하여 지속적 서비스를 제공합니다

다학제팀의 효과적 역할 분담

환자군별로 개입 직종·빈도·강도를 사전에 설계하여 역할 중복과 누락을 방지합니다

간호사·사회복지사·코디네이터가 각자의 전문성에 맞게 투입됩니다 (→ 자세한 내용은 PART 2 참고)

💡 현장 적용 팁
환자가 ‘저는 건강한데 왜 등록해야 하나요?’라고 물을 때:
→ “지금 건강하신 분도 앞으로 건강을 유지하시도록 돕는 것이 저희 역할입니다.”
→ “정기 검진 알림, 지역 운동 프로그램 안내 등 예방 서비스를 받으실 수 있어요.”

일차의료지원센터는 환자의 건강 수준과 기능 상태에 따라 4단계로 분류하고, 각 군에 맞는 맞춤형 관리를 제공합니다.
(→ 센터의 정체성은 PART 1 참고)

2. [WHAT] 환자군은 어떻게 분류되며, 각 군의 특성은 무엇인가?

▲ 그림 1. 환자군 4단계 분류 체계

1장. 환자군별 분류 기준은 무엇인가?

분류 기준 총괄표

환자군	분류 기준
건강예방군	최근 1년 건강검진에서 주요 위험요소 없음. 지속적인 약물 복용 불필요.
만성질환군	고혈압·당뇨 등 만성질환 코드 보유. 3개월 이상 지속적 약물치료 또는 관리 필요.
거동불편군	장기요양 3,4 등급 판단 어려울 시 ADL 평가 사용 일부 의존성 확인. 이동 시 보조기구나 타인 도움 필요.
와상군	장기요양등급 1~2등급 해당. ADL 평가에서 완전 의존성 확인.

분류에 참고 할 수 있는 주요 도구

건강검진 결과: 국가건강검진 또는 의원 자체 검진 데이터를 활용합니다

만성질환 코드: 진료비 청구 코드를 통해 만성질환 보유 여부를 확인합니다

ADL 평가: 식사·이동·배변·목욕 등 일상생활 수행 능력을 종합 평가합니다

장기요양등급: 국민건강보험공단의 장기요양등급 판정 결과를 참조합니다

분류 시 유의사항

복수 기준에 해당하는 경우, ADL 평가 결과를 우선으로 적용합니다

경계 사례는 더 높은 관리 강도를 우선 적용하고, 주치의 확인 후 최종 분류합니다

분류 결과는 정기적으로 재평가하며, 상태 변화 시 즉시 군 전환을 검토합니다

→ 경계 사례의 구체적 판단 기준은 STEP 4 「1장. 환자군 분류가 애매할 때는 어떻게 판단하는가?」 참고

2장. 환자군별 주요 특징은 무엇인가?

건강예방군

특별한 질환 없이 일상생활을 독립적으로 수행합니다

자가 건강관리 능력이 우수합니다

예방 및 건강증진 서비스가 핵심입니다 (검진 알림, 생활습관 교육, 지역 프로그램 연계)

만성질환군

일상생활은 가능하나 정기적 약물 복용과 건강관리가 필요합니다

합병증 예방을 위한 주기적 모니터링이 요구됩니다

케어코디네이션(돌봄 조정), 심층 교육, 복약 관리가 핵심입니다

거동불편군

독립적인 이동이 제한적이며 일부 도움이 필요합니다

정기적 병원 방문이 어려운 경우에 해당합니다

방문진료 연계, 재활 지원, 낙상예방, 주거환경 개선, 통합 사례회의가 핵심입니다

와상군

대부분 침상에서 생활하며 모든 ADL에서 타인의 도움이 필요합니다

욕창·폐렴 등의 합병증 위험이 매우 높습니다

재택의료 시스템, 보호자 돌봄 교육이 핵심입니다

환자군	핵심 특징과 서비스 방향
건강예방군	질환 없음 · 독립 생활 · 예방·건강증진 중심
만성질환군	약물 복용 필요 · 일상 가능 · 합병증 예방·모니터링 중심
거동불편군	이동 제한 · 일부 의존 · 방문의료·재활·환경 개선 중심
와상군	완전 의존 · 침상 생활 · 재택의료·보호자 지원 중심

▲ 그림 2. 환자 분류군별 핵심 서비스 제공 기준

3. [HOW] 환자군별 서비스는 어떻게 제공되는가?

▲ 그림 3. 환자군별 핵심 서비스 체계

1장. 건강예방군을 위해 무엇을 지원하는가?

건강증진 프로그램 인프라 지원 및 연계

의료기관 맞춤형 교육 자료 배포: 금연·영양·운동 등 생활습관 개선 표준 교육 콘텐츠와 건강수첩을 제작하여 의원에 지원합니다

지역사회 자원 맵핑 및 연계: 보건소의 건강생활실천 프로그램, 운동 교실, 금연 클리닉 정보를 즉시 안내할 수 있도록 지원합니다

다학제 전문가 파견 서비스: 의원에 상주하기 어려운 영양사·운동전문가 등 센터 소속 인력을 활용한 전문 상담

예방적 모니터링 시스템 운영 지원

검진 및 접종 알람 시스템 관리: 등록 대상자의 정기검진·예방접종 일정을 통합 관리하며 안내 메시지 발송 지원

건강위험군 데이터 분석: 검진 데이터를 분석해 고위험 징후 대상자를 선별하고, 주치의원에 정보를 환류합니다

지역 네트워크 구축 및 공동 사업 운영

민·관 협력 거버넌스(의사결정 구조) 운영: 보건소·복지관 등과 협의체를 구성하여 건강 캠페인·교육 프로그램 공동 기획

의료인 역량 강화 교육: 의원급 간호사·의료진 대상 생활습관 상담 기법, 스크리닝(선별검사) 도구 활용법 직무 교육

대상자별 특화 예방 교육 지원

직업성 질환·스트레스 관리: 직장인 특성에 맞춘 야간 교육 프로그램 개설, 비대면 건강 상담 플랫폼 운영

지역사회 자발적 참여 유도: 주민 자치회 협력 건강 마을 만들기 활동 지원

→ 비대면 모니터링 구체적 방법은 PART 5 「비대면 관리 지원 실무가이드」 참고

2장. 만성질환군의 복합 질환 관리를 위해 무엇을 지원하는가?

일차의료지원센터는 의원이 진료 시간 중 수행하기 어려운 심층 교육, 합병증 스크리닝, 지속적 생활습관 모니터링을 대행·보완하여 관리의 질을 높입니다.

의원급 밀착형 케어코디네이션(돌봄 조정) 지원

공동 케어코디네이터 운영: 소규모 의원 대상 센터 소속 인력(간호사·영양사 등)을 매칭하여 환자 관리·교육 서비스 지원

표준화된 관리 계획(Care Plan) 수립 지원: 질환별 표준 임상 지침에 기반한 관리 계획 템플릿 제공

심층 건강교육 및 환자 참여 프로그램 운영

소그룹 고도화 교육: 당뇨병 식이 실습, 인슐린 주사법 등 집단 교육을 센터 전문 인력이 운영

자가관리 강화 도구 제공: 혈압계·혈당계 대여, 스마트 기기 데이터 전송 기능 지원

합병증 예방 및 정기 모니터링 체계 구축

합병증 검진 안내 및 리콜(Recall, 재방문 독려) 서비스: 안저검사·신장기능검사 등 정기 검사 주기 관리, 미수검 환자 안내

이상수치 자동 알람 서비스: 환자 수치가 위험 범위를 벗어날 경우 의원과 환자에게 즉시 알림 전송

지역사회 보건·복지 자원 연계

복합 요구 환자 사례관리: 만성질환과 사회적 고립·경제적 빈곤을 겪는 환자를 복지관·정신건강복지센터에 연계

운동·영양 교실 협력: 의사 처방과 연계하여 보건소 맞춤형 프로그램에 환자 등록 지원

예시 고혈압·당뇨 복합 환자의 안저검사가 6개월째 미수검 상태입니다. 센터에서 리콜 서비스를 통해 환자에게 검사 안내 문자를 발송하고, 가까운 안과 예약까지 연계합니다.

→ 집중관리 대상 환자의 세부 운영 절차는 PART 4 「집중관리지원 운영 가이드」 참고

3장. 거동불편군의 독립적 생활을 위해 무엇을 지원하는가?

일차의료지원센터는 보행이 불편하거나 인지 기능이 저하된 환자가 병원에 오지 못해 방치되지 않도록 방문 진료 시스템을 구축하고, 일상생활 유지를 위한 지역 복지 자원을 통합 지원합니다.

방문의료 활성화 및 인프라 지원

방문진료 연계·스케줄링: 거동 불편 환자 대상 의원 방문진료 일정 조율, 대상자 명단 관리

방문용 의료 장비 대여: 휴대용 검사 장비(이동식 초음파·혈액검사기 등) 확보 및 방문진료 시 대여

다학제 방문팀 구성 지원: 간호사·영양사·운동처방사·사회복지사 등이 의사의 방문진료 시 동행

기능 유지 및 재활 지원 프로그램

맞춤형 홈 트레이닝 교육: 낙상 예방·근력 유지를 위한 가정 내 운동법 교육 자료 제공 및 실천 모니터링

인지 강화 프로그램 연계: 치매안심센터와 협력한 인지 재활 교구 대여 및 소규모 훈련 지원

주거 환경 및 생활 돌봄 자원 연계

주거 환경 개선 컨설팅: 낙상 위험 요소 평가, 안전 손잡이 설치·문턱 제거 등 전문 기관 연계

이동지원 서비스 매칭: 교통약자 이동지원 수단(장애인 콜택시 등)·동행 서비스 연계

다학제 사례회의 운영

통합 사례회의 개최: 의사·간호사·영양사·사회복지사·지자체 돌봄 담당자가 참여해 서비스 중복·누락 조정

장기요양보험 진입 지원: 기능 저하 심화 시 장기요양등급 판정 신청 절차 안내, 의사소견서 발급 연계

예시 독거 어르신이 낙상 후 거동이 불편해졌습니다. 센터에서 방문진료 스케줄을 잡고, 운동치료사가 홈 트레이닝을 교육하며, 동시에 주거 환경 개선 서비스를 연계합니다.

→ 다학제팀 직종별 역할은 PART 2 「다학제팀이란?」 참고

4장. 와상군의 관리를 위해 무엇을 지원하는가?

일차의료지원센터는 침상 생활을 하는 와상 환자가 가정 내에서 존엄한 의료 서비스를 받을 수 있도록 재택의료 시스템을 지원하고 보호자의 돌봄 역량을 강화합니다.

재택의료 서비스 지원

방문진료팀 매칭: 의사·간호사·물리치료사가 한 팀이 되어 정기적 방문, 스케줄 통합 관리

전문 처치 지원·교육: 욕창 관리, 비위관(콧줄) 교체, 도뇨관 관리 등 소모품 공급·기술적 지원

합병증 예방 및 모니터링

욕창·감염 관리 모니터링: 욕창·폐렴·요로감염 발생 여부 주기적 확인, 체위 변경 교육

영양 관리 및 투약 지도: 삼킴 장애 환자 맞춤형 영양 보충법, 다약제 복용 부작용 모니터링

가족 돌봄자 지원 및 휴식 연계

보호자 돌봄 교육·심리 상담: 실질적 간병 기술 교육(욕창 예방법 등), 심리적 소진 방지 상담 프로그램

단기 보호 및 간병 서비스 연계: 보호자 경조사·휴식 시 단기 보호 시설, 방문 간병 자원 매칭

임종 돌봄 및 사후 관리 지원

호스피스·완화의료 연계: 말기 환자 대상 재택 호스피스팀 연계, 편안한 환경에서 임종 지원

장기요양 1~2등급 연계 고도화: 통합재가서비스 등 특화 급여 수급을 위한 서류·절차 지원

예시 와상 환자의 보호자가 2주간 출장입니다. 센터에서 지역 내 단기 보호 시설을 매칭하고, 출장 기간 중 방문간호 일정을 조정하여 돌봄 공백이 없도록 합니다.

→ 재택의료 교육 상세 내용은 PART 9 「재택의료교육 매뉴얼」 참고

▲ 그림 4. 환자군 서비스에서의 역할 경계

4. [IF] 예외 상황과 경계 사례는 어떻게 대처하는가?

1장. 환자군 분류가 애매할 때는 어떻게 판단하는가?

만성질환군과 거동불편군의 경계인 경우

판단 기준 우선순위: ADL 평가 결과를 우선 적용합니다. 만성질환 코드가 있더라도 ADL에서 이동 시 보조가 필요하다면 거동불편군으로 분류합니다

재분류 주기 단축: 경계 사례는 일반 재평가 주기보다 짧게 재평가합니다

건강예방군으로 등록됐으나 고위험 징후가 발견된 경우

즉시 주치의원 통보: 혈압·혈당 등 이상 수치 확인 시 지체 없이 담당 의원에 정보를 환류합니다

신호등 전환: 의원 확인 전까지 노란 신호등(추가 모니터링)으로 전환합니다

만성질환군 전환 절차 안내: 의원 진단 결과에 따라 서비스 변경 내용을 환자에게 안내합니다

와상군으로 분류됐으나 장기요양등급이 없는 경우

등급 외 대상자 지원 체계 적용: ADL 평가상 완전 의존이면 와상군 서비스를 우선 제공하고, 병행하여 등급 신청을 지원합니다

의사소견서 발급 연계: 단골 의원과 협력하여 장기요양 신청에 필요한 의사소견서 발급을 신속 지원합니다

💡 현장 적용 팁 — 경계 사례 판단 3원칙
① ADL 평가 결과를 최우선 기준으로 적용하세요
② 판단이 어려울 때는 더 높은 관리 강도를 우선 적용하세요
③ 반드시 주치의에게 확인 후 최종 분류를 결정하세요

2장. 환자 상태가 갑자기 악화됐을 때는 어떻게 대응하는가?

만성질환 환자에게 응급 징후가 나타난 경우

이상수치 확인 시 대응 절차:

① 환자 또는 보호자에게 연락하여 현재 상태를 확인합니다

② 119 신고가 필요한 상황인지 판단하여 필요 시 즉각 안내합니다

③ 담당 의원에 상황을 즉각 통보합니다

④ 상황 발생 사실과 대응 내역을 환자관리 플랫폼에 입력합니다

⑤ 사후 처리: 안정된 경우 신호등 체계를 반영하고 관련 서비스를 적용합니다

거동불편군 환자가 낙상 또는 골절을 당한 경우

응급상황 여부 우선 파악: 담당 의원에 즉시 연락하여 응급 상태 여부 확인

상태 재평가 및 군 전환 검토: 기능 저하 심화 시 와상군 전환 여부 조기 재평가, 케어플랜 업데이트

보호자 상담 지원: 불안감·돌봄 부담 급증에 대한 심리 상담 자원 연계

와상군 환자에게 임종 징후가 나타난 경우

담당 의원 즉시 공유: 임종 징후 발생 사실을 의원에 공유하여 연속적 의학적 판단 지원

가정 임종의 경우: 필요 문서와 절차 안내문 제공, 임종 후 준비 사항 함께 안내

지역자원 정보 제공: 장례 관련 지역자원 정보 및 장제 비용 신청처 정보 안내

급격한 상태 변화 시 핵심 원칙: 의원 즉시 통보 → 필요 자원 제공 → 기록 입력

3장. 환자 또는 보호자가 서비스를 거부할 때는 어떻게 하는가?

환자가 서비스 자체를 거부하는 경우

거부 이유 우선 탐색: 비용 부담, 불신, 가족 갈등, 과거 부정적 의료 경험 등 구체적 원인 파악

비대면·간접 접근 시도: 전화·문자 등으로 건강 정보 제공 및 라포(rapport, 신뢰 관계) 형성

기록 및 차후 확인: 거부 의사·사유를 기록하고, 일정 기간 후 재확인

보호자가 서비스 내용에 이의를 제기하는 경우

서비스 조정 협의: 보호자 요구가 합리적이면 케어플랜 수정 검토

의원과 공동 대응: 갈등 심화 시 담당 의원과 함께 보호자에게 통합적 설명 제공

환자가 타 의료기관 이용을 선호하는 경우

선택권 존중: 환자의 의료기관 선택권은 존중하되, 일차의료지원 네트워크 편입 가능 여부 검토

서비스 최소 연속성 유지: 협력 의원 연계가 어려우면 센터 고유 서비스(모니터링·교육·자원 연계)는 계속 제공

→ 환자·보호자 소통 상세 기법은 PART 7 「환자·보호자 소통과 민원 예방 매뉴얼」 참고

4장. 의원과의 협력이 원활하지 않을 때는 어떻게 대처하는가?

의원이 정보 공유에 소극적인 경우

부담 최소화 방식 전환: 1페이지 요약 문서, 메일·문자·팩스 등 의원 선호 소통 방식 활용

직접 방문 및 관계 구축: 센터 담당자가 의원 방문하여 협력 필요성·상호 이익 설명

협력 성과 피드백 제공: 건강 지표 개선 사례, 합병증 감소 데이터 공유

의원이 방문진료를 기피하는 경우

행정·장비 부담 경감 지원 강조: 센터의 일정 조율·대상자 명단 관리·장비 대여 지원 내용 구체 안내

인센티브 정보 제공: 방문진료 수가·정부 지원 사업 정보 공유

대체 의원 연계 검토: 장기간 협력 불가 시 환자 동의 하에 다른 의원 연계

의원 간 서비스 중복·충돌이 발생하는 경우

통합 사례회의 소집: 센터가 중재자 역할, 관련 의원 참여 사례회의 주관

단일 케어플랜 원칙 적용: 환자당 하나의 통합 케어플랜을 유지하고 센터가 최신 버전 관리

→ 의원-센터 연계 소통 채널 운영 방법은 PART 6 「의원-지원센터 연계 및 소통 매뉴얼」 참고

ℹ️

현장에서 자주 묻는 질문(FAQ)

질문	답변
Q. 환자가 두 개 이상의 환자군에 해당하는 것 같은데 어떻게 분류하나요?	복수 기준에 해당할 경우 ADL(일상생활 수행능력) 평가 결과를 최우선으로 적용합니다. 고혈압 약을 복용 중이면서 보행 보조기를 사용한다면 ‘거동불편군’으로 분류합니다. 판단이 어려우면 더 높은 관리 강도를 우선 적용하고, 반드시 주치의 확인 후 최종 분류를 결정하세요.
Q. 환자군 분류는 얼마나 자주 재평가하나요?	일반적으로 지원센터에서 설정한 정기 재평가 주기에 따릅니다. 다만 경계 사례이거나 상태 변화가 있는 경우에는 일반보다 짧은 주기로 재평가합니다. 낙상·입원·새로운 진단 등 상태 변화가 확인되면 즉시 재평가를 시작하세요.
Q. 건강예방군 환자에게도 센터 서비스를 제공해야 하나요?	네, 건강예방군도 센터 서비스의 중요한 대상입니다. 정기 검진·접종 알림, 지역사회 운동·영양 프로그램 연계, 건강위험군 모니터링 등 예방 서비스를 통해 질환 발생을 사전에 예방합니다. ‘지금 건강하시니까, 앞으로도 건강하시도록 돕는 것이 저희 역할입니다’라고 안내하세요.
Q. 환자가 ‘여기서 약 처방도 해주나요?’라고 물으면 어떻게 답하나요?	일차의료지원센터는 진단·처방·치료를 수행하지 않습니다. ‘처방은 주치의 선생님께서 해주시는 부분이에요. 저희는 선생님의 처방이 잘 이행되도록 도와드리고, 약 잘 드시고 계신지 함께 확인하는 역할을 합니다’라고 안내하세요. (→ 센터 정체성은 PART 1 참고)
Q. 환자가 서비스 등록을 거부하는데 강제로 등록할 수 있나요?	강제 등록은 불가합니다. 거부 이유를 먼저 파악하고(비용 부담·불신·가족 갈등 등), 비대면 채널(전화·문자)로 건강 정보를 제공하면서 신뢰 관계를 형성하세요. 거부 의사와 사유를 기록하고, 일정 기간 후 다시 확인합니다.
Q. 의원에서 케어플랜 공유에 응하지 않으면 어떻게 하나요?	의원의 부담을 최소화하는 것이 핵심입니다. 1페이지 요약 문서, 의원이 선호하는 소통 채널(팩스·문자·메일 등)로 전환하세요. 센터 담당자가 직접 방문하여 협력의 상호 이익을 설명하고, 해당 의원 환자의 건강 지표 개선 데이터를 피드백하는 것도 효과적입니다. (→ PART 6 참고)
Q. 다학제팀 내에서 ‘이건 내 업무가 아닌데’라는 갈등이 생기면 어떻게 하나요?	역할 경계의 갈등은 개인의 문제가 아니라 구조의 문제입니다. 팀 내 정기 사례회의에서 역할 범위를 재확인하고, 모호한 업무는 팀 차원에서 합의하세요. 역할 경계 위반이 발생하면 개인 비난이 아닌 절차 개선으로 해결합니다. (→ PART 2 참고)
Q. 환자군 전환은 누가 결정하나요?	환자군 전환의 최종 결정은 주치의에게 있습니다. 센터 직원은 상태 변화를 관찰·기록하여 주치의에게 보고하고 군 전환 필요성을 제안할 수 있지만, 최종 판단과 승인은 반드시 주치의가 합니다.

예외 상황별 핵심 대응 원칙 요약

상황 유형	핵심 대응 원칙
환자군 경계 사례	ADL 평가 우선 적용, 센터 기준에 따른 조기 재평가
급격한 상태 변화	의원 즉시 통보 → 필요 자원 제공 → 기록 입력, 군 전환 조기 검토
서비스 거부·갈등	거부 이유 탐색 → 비대면·간접 접근 → 기록 후 차후 재확인
의원 협력 부족	소통 방식 맞춤화 → 협력 성과 피드백 → 대체 의원 연계 검토

ℹ️

정리 : 환자군 분류 및 맞춤형 서비스 체계

환자의 건강 수준과 기능 상태에 따라 4단계로 분류하고, 각 군에 맞는 맞춤형 관리를 제공하는 것이 일차의료지원센터의 핵심 운영 체계입니다.

▲ 그림 5. 3권 학습 흐름 (4-MAT: Why → What → How → If)

핵심 영역	주요 내용
환자군 4단계 분류	건강예방군 · 만성질환군 · 거동불편군 · 와상군
건강예방군 지원	교육 인프라 · 검진 알림 · 지역 네트워크 연계
만성질환군 관리	케어코디네이션 · 합병증 모니터링 · 보건복지 연계
거동불편군 돌봄	방문의료 인프라 · 재활 프로그램 · 사례회의
와상군 재택의료	방문진료 · 합병증 관리 · 보호자 지원
예외 상황 대응	경계사례 판단 · 상태 변화 대응 · 서비스 거부 관리 · FAQ

ℹ️

참고문헌

조비룡 외. 지역기반 환자중심 일차의료 제공방안 연구 [연구보고서]. 원주: 국민건강보험공단, 서울대학교 의과대학; 2022.

조비룡 외. 지역기반 환자중심 일차의료 시범사업 공급자 교육 및 운영 매뉴얼 개발 [연구보고서]. 원주: 국민건강보험공단, 서울대학교 산학협력단; 2023.

오주환 외. 지역기반 환자중심 일차의료 시범사업 지불모형 및 수가 개발 [연구보고서]. 원주: 국민건강보험공단, 서울대학교 산학협력단; 2023.

Bodenheimer T, Ghorob A, Willard-Grace R, Grumbach K. The 10 building blocks of high-performing primary care. Ann Fam Med. 2014;12(2):166-71. doi:10.1370/afm.1616

Wagner EH. Chronic disease management: what will it take to improve care for chronic illness? Eff Clin Pract. 1998;1(1):2-4.

World Health Organization, United Nations Children's Fund (UNICEF). Operational framework for primary health care: transforming vision into action. Geneva: WHO; 2020.

Starfield B. Is primary care essential? Lancet. 1994;344(8930):1129-33.doi:10.1016/S0140-6736(94)90634-3

Interprofessional Education Collaborative. Core competencies for interprofessional collaborative practice: 2016 update. Washington, DC: Interprofessional Education Collaborative; 2016.

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요약 매뉴얼

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[PART 3] 환자군 분류 및 서비스

예외 상황별 핵심 대응 원칙 요약

예외 상황별 핵심 대응 원칙 요약

**1. [WHY]** 왜 환자군 분류와 맞춤 서비스가 필요한가?

1장. 모든 환자를 같은 방식으로 관리하면 어떤 문제가 생기는가?

2장. 환자군 분류가 해결하는 것은 무엇인가?

**2. [WHAT]** 환자군은 어떻게 분류되며, 각 군의 특성은 무엇인가?

1장. 환자군별 분류 기준은 무엇인가?

2장. 환자군별 주요 특징은 무엇인가?

**3. [HOW]** 환자군별 서비스는 어떻게 제공되는가?

1장. 건강예방군을 위해 무엇을 지원하는가?

2장. 만성질환군의 복합 질환 관리를 위해 무엇을 지원하는가?

3장. 거동불편군의 독립적 생활을 위해 무엇을 지원하는가?

4장. 와상군의 관리를 위해 무엇을 지원하는가?

**4. [IF]** 예외 상황과 경계 사례는 어떻게 대처하는가?

1장. 환자군 분류가 애매할 때는 어떻게 판단하는가?

2장. 환자 상태가 갑자기 악화됐을 때는 어떻게 대응하는가?

3장. 환자 또는 보호자가 서비스를 거부할 때는 어떻게 하는가?

4장. 의원과의 협력이 원활하지 않을 때는 어떻게 대처하는가?

예외 상황별 핵심 대응 원칙 요약

1. [WHY] 왜 환자군 분류와 맞춤 서비스가 필요한가?

2. [WHAT] 환자군은 어떻게 분류되며, 각 군의 특성은 무엇인가?

3. [HOW] 환자군별 서비스는 어떻게 제공되는가?

4. [IF] 예외 상황과 경계 사례는 어떻게 대처하는가?