일차의료지원 매뉴얼
[PART 2] 일차의료지원센터 다학제팀이란?
― 주치의 진료가, 환자의 삶으로 이어지게 하는 팀 ―
일차의료지원센터 교육 매뉴얼
우리는 무엇을 해결하려는가?
본 매뉴얼은 일차의료지원센터 내 다학제팀 구성원의 직종별 역할과 책임 범위를 명확히 규정함으로써,환자 중심의 일차의료 서비스를 효율적이고 일관되게 제공하는 것을 목적으로 합니다.
또한 의사의 진단·처방 기능과 다학제팀의 실행·연계·지원 기능을 유기적으로 연계함으로써 역할 혼선을 예방하고 서비스의 질을 향상시키고자 합니다.
| 현장 문제 만성질환 환자가 의원을 방문했습니다. 주치의는 약을 처방했지만 복약 순응, 식이 변화, 운동 시작, 사회적 고립 문제는 누가·어떻게 담당해야 할까요? 이 매뉴얼은 바로 그 "진료 이후"의 공백을 채우기 위해 만들어졌습니다. |
누구를 위한 매뉴얼인가?
| 직종 | 주요 역할 |
|---|---|
| 간호사 | 치료 이해도 확인, 복약·자가관리 교육, 증상 모니터링 |
| 영양사 | 식사 패턴 평가, 현실적 식단 조정 지원 |
| 운동처방사 | 기능 평가, 안전한 운동 교육 및 계획 제안 |
| 사회복지사 | 경제·돌봄 위험 평가, 지역자원 연계, 보호자 상담 |
| 케어코디네이터 | 서비스 흐름 조율, 팀 내 소통 중계, 기록 관리 |
다학제팀이란 무엇인가?
다학제팀이란 서로 다른 전문 분야의 전문가들이 공동의 환자 목표를 위해 협력하는 팀입니다. 일차의료지원센터의 다학제팀은 의원(주치의)이 내린 진단과 처방을 실행·지원·연계하는 팀입니다.
| 이 팀은 환자를 "대신 치료하는 팀"이 아닙니다. 의원 중심 환자 관리가 가능하도록 함께 설계하고 연계하며 지원하는 팀입니다. |
왜 "진료 이후"를 책임져야 하는가?
의사의 처방이 있어도 복약 순응률은 50% 미만인 경우가 많습니다
영양 관리, 운동, 사회적 고립은 의사 혼자 해결할 수 없습니다
경제적·환경적 취약성이 치료 이행을 가로막는 경우가 많습니다
주치의의 진료 시간은 제한적이며, 반복적 모니터링은 팀이 담당해야 합니다
| 현장 사례: 다학제팀 없이는 무슨 일이 생길까요? 65세 고혈압·당뇨 환자 김○○씨는 매월 진료를 받지만 혈당 조절이 안 됩니다. 의사가 식이 조절을 권고했지만 실행 방법을 몰라 포기했고, 홀로 생활하여 식사도 불규칙합니다. 운동도 시작하고 싶지만 무릎이 아파서 어디서 어떻게 시작해야 할지 모릅니다. 다학제팀이 없으면 이 공백은 아무도 채우지 못합니다. |
진료·케어·연계의 역할은 다음과 같이 구분된다.
| 구분 | 주관 직종 | 핵심 역할 |
|---|---|---|
| 진단 및 처방 | 의사 (주치의) | 질병 진단, 치료 방향 결정, 다학제팀 케어 의뢰 및 최종 승인 |
| 실행 및 교육 | 간호사·영양사· 운동처방사 | 질환 관리 교육, 영양 상담, 맞춤형 운동 지도 및 이행 모니터링 |
| 사회적 연계 | 사회복지사 | 경제적 지원책 발굴, 지역사회 돌봄 자원 연계 |
| 기능 회복 | 작업·물리치료사 | 일상생활 수행능력(ADL) 평가 및 주거 환경 개선 권고 |
▲ 그림 1. 진료·케어·연계순환 구조 다이어그램
| 다학제팀은 의사의 결정을 실행·지원하는 팀입니다. 진단과 처방은 반드시 의사의 권한입니다. |
|---|
| → 역할 경계에 대한 상세 내용은 5장 참고 |
| "역할은 전문적으로 나누고, 목표는 환자에게 집중합니다." |
| 원칙 | 핵심 내용 | 현장 의미 |
|---|---|---|
| ① 진단·치료 결정 | 의사의 고유 권한 존중 및 결정 준수 | 치료 방향에 대한 독자적 판단 금지 |
| ② 역할 분담 | 직종별 전문성 기반 분담 및 책임 명확화 | 내 역할과 한계를 명확히 인식 |
| ③ 비대면 관리 | 관계 유지 및 실천 유도 (치료 행위 아님) | 모니터링·격려·확인이 핵심 |
| ④ 환자 중심 개입 | 환자의 건강 목표와 필요를 최우선 고려 | 환자의 상황과 역량 기반으로 접근 |
각 원칙은 현장에서 어떻게 적용되는가?
① 진단·치료 결정: 환자가 "혈압약을 좀 줄여도 될까요?" → "그 부분은 선생님(의사)과 상의하셔야 합니다."
② 역할 분담: 영양사가 운동 프로그램을 직접 짜거나, 사회복지사가 약 복용을 교육하는 것은 역할 경계 밖입니다.
③ 비대면 관리: 전화 모니터링 중 이상 증상 발견 → 즉시 의사에게 보고 → 의사 판단 → 환자에게 전달
④ 환자 중심 개입: ‘표준 식단’보다 환자가 실제로 따를 수 있는 식단을 함께 만드는 것이 더 효과적입니다.
다학제팀은 각자의 전문성을 발휘하되, 타 직역의 고유 권한을 존중하는 것을 원칙으로 합니다.
▲ 그림 2. 직종별 역할 경계 — DO vs DON'T
| 직종 | 수행하는 역할 (DO) | 수행하지 않는 역할 (DON'T) | 최종 책임 |
|---|---|---|---|
| 의사 | 진단·처방, 목표 설정, 다학제 개입 판단 | 생활관리 세부 실행, 반복 비대면 모니터링 | 의료적 판단 |
| 간호사 | 치료 이해도 확인, 복약·자가관리 교육, 증상 보고 | 약물 변경, 치료 방향 결정 | 교육·모니터링 |
| 영양사 | 식사 패턴 평가, 현실적 식단 조정 지원 | 질병 치료 목적 식이 처방, 식이 제한 결정 | 영양 상담 |
| 운동처방사 | 기능 평가, 안전한 운동 교육, 계획 제안 | 재활 치료 대체, 질환·통증 진단 | 운동 지도 |
| 사회복지사 | 경제·돌봄 위험 평가, 자원 연계, 보호자 상담 | 의료 상담, 치료 계획 개입 | 사회적 지원 |
| 역할 경계는 직종 간 갈등을 만들기 위한 것이 아닙니다. 각 직종이 자신의 전문성을 최대한 발휘하고, 환자에게 최선의 서비스를 제공하기 위한 협업 약속입니다. |
모든 직종이 공통으로 수행하는 협업 프로세스
▲ 그림 3. 다학제팀 협업 프로세스 6단계
| 단계 | 내용 | 주체 |
|---|---|---|
| ① 환자 접수 | 신규 환자 등록, 기본 정보 수집, 의뢰서 확인 | 코디네이터 |
| ② 초기 평가 | 각 직종별 초기 사정 (간호·영양·운동·사회) | 해당 직종 전원 |
| ③ 목표 설정 | 주치의 확인 후 개인 맞춤 관리 목표 수립 | 의사 + 다학제팀 |
| ④ 서비스 제공 | 계획에 따른 교육, 상담, 모니터링 수행 | 각 담당 직종 |
| ⑤ 진행 공유 | 지원센터 기록시스템 기록 및 팀 내 소통 | 전 직종 의무 |
| ⑥ 결과 보고 | 이상 소견·목표 미달 시 의사에게 즉시 보고 | 발견한 직종 |
직종별 중점 수행 특화 과업
간호사: 복약 순응 모니터링, 이상 증상 보고 체계, 자가 측정 교육 (혈압·혈당)
영양사: 24시간 식사 회상, 식품 섭취 빈도 조사, 영양 문제 우선순위 설정
운동처방사: 신체 기능 측정, 낙상 위험 평가, 개인 운동 처방 계획서 작성
사회복지사: 사회적 취약성 스크리닝, 지역 자원 DB 관리, 보호자 지원 연계
코디네이터: 예약·일정 관리, 연계 기관 소통, 서비스 흐름 추적
케어코디네이션의 정의와 수행 주체
케어코디네이션(Care Coordination)이란 환자가 필요한 서비스를 적절한 시기에, 적절한 제공자로부터, 끊김 없이 받을 수 있도록 서비스 흐름을 조율하는 활동입니다.
| 케어코디네이션 핵심 기능 | 담당 |
|---|---|
| 환자 일정 관리 및 누락 추적 | 코디네이터 |
| 타 기관 의뢰 및 연계 확인 | 사회복지사 + 코디네이터 |
| 서비스 진행 상황 팀 내 공유 | 전 직종 |
| 의사 보고 체계 유지 | 각 담당 직종 |
| 환자 불만·민원 초기 대응 | 코디네이터 (→7권 참고) |
| → 케어코디네이션 상세 업무 범위와 보고 기준은 6권 「의원-지원센터 연계 및 소통 매뉴얼」을 함께 참고하세요. |
| STEP 4 IF 실제 현장에서는 어떻게 적용되는가? |
| 관리 단계 | 주요 활동 | 집중 직종 |
|---|---|---|
| ① 초기 등록 | 기본 평가, 목표 설정, 서비스 계획 수립 | 전 직종 + 의사 |
| ② 집중 관리 | 교육·상담 집중 제공, 행동 변화 지원 | 간호사·영양사·운동처방사 |
| ③ 유지 관리 | 모니터링, 목표 점검, 동기 유지 | 간호사·코디네이터 |
| ④ 위기 대응 | 이상 증상, 사회적 위기, 입원 전·후 관리 | 전 직종 즉각 협력 |
| ⑤ 종결·전환 | 목표 달성 확인, 자가관리 역량 점검, 연계 정리 | 코디네이터 + 의사 |
| 현장 사례: 환자 여정에 따른 다학제팀 협업 예시 72세 당뇨·만성신질환 환자 이○○씨가 지원센터에 등록되었습니다. ① 등록 시: 간호사가 자가관리 현황 파악, 영양사가 식이 패턴 확인, 사회복지사가 독거 여부와 경제 상황을 확인했습니다. ② 집중 관리 시: 영양사가 신장 보호 식단 교육을, 운동처방사가 저강도 걷기 프로그램을 제공했습니다. ③ 유지 기간: 간호사가 월 2회 전화로 혈당·혈압을 확인하고 의사에게 보고했습니다. ④ 2개월 후 발열 발생: 간호사가 즉시 의사에게 보고하고 내원 안내, 사회복지사가 이동 지원을 연계했습니다. |
역할 충돌을 예방하기 위한 3대 원칙
① 면허·자격 범위 준수: 자신의 면허와 자격증이 허용하는 범위 내에서만 업무를 수행합니다.
② 타 직종 전문 영역에 대한 의뢰: 내 역할 범위를 넘는 문제가 발견되면 해당 전문 직종에 공식 의뢰합니다.
③ 정보 공유의 의무: 환자와 관련된 중요한 정보는 팀 전원이 공유합니다.
현장에서 자주 발생하는 역할 혼선 조정
| 상황 | 잘못된 대응 | 올바른 대응 |
|---|---|---|
| 환자가 간호사에게 "혈압약 줄여도 되나요?" | "이 정도면 줄여도 될 것 같아요." | "그 부분은 선생님과 상의해야 해요. 제가 말씀드려 볼게요." |
| 영양사가 환자의 운동 처방을 직접 제안 | 운동 계획을 스스로 제시 | "운동 관련해서는 운동처방사 선생님께 연결해 드릴게요." |
| 사회복지사가 환자에게 약 복용 교육 | 복약 방법을 직접 설명함 | "복약 교육은 간호사 선생님께 요청드릴게요." |
직종 간 소통 — SBAR 모델
긴급 상황 또는 중요 정보 보고 시 SBAR(에스바) 모델을 사용합니다.
S (Situation, 상황): "현재 상황이 이렇습니다."
B (Background, 배경): "이 환자의 기본 정보는 이렇습니다."
A (Assessment, 평가): "제 판단으로는 이런 문제가 있는 것 같습니다."
R (Recommendation, 권고): "이렇게 해주시면 좋겠습니다."
| 팀 자가점검 우리 팀은 협업 원칙을 잘 지키고 있나요? 월 1회 팀 회의에서 "이번 달에 역할 혼선이 있었던 사례"를 함께 검토하는 것을 권장합니다. |
회의 개최 여부 판단
| 회의 없이 처리 가능한 경우 | 회의가 필요한 경우 |
|---|---|
| 단순 모니터링 결과 공유 | 목표 2회 이상 미달성 / 관리 방향 불명확 |
| 정해진 계획 내 서비스 진행 | 2개 이상 직종에 걸친 복합 문제 발생 |
| 일반적인 정보 공유 | 입원·퇴원 등 서비스 전환 시점 |
| 직종별 단독 판단 가능 사안 | 환자·보호자와 심각한 갈등 발생 시 |
다학제 사례회의 표준 절차
- 사전 준비 (24시간 전): 담당 코디네이터가 회의 안건 목록 배포, 각 직종 자료 준비
- 회의 진행 (30~60분): 각 직종 현황 보고 (3분/직종) → 문제 명료화 → 해결 방향 합의
- 의사 최종 확인: 의료적 판단이 필요한 사항은 주치의 승인 후 확정
- 회의록 작성: 결정 사항·담당·기한 명시 후 지원센터 기록시스템에 등록
- 이행 확인: 다음 회의 시 결정 사항 이행 여부 점검
| 현장 사례: 다학제 사례회의 실제 적용 예시 환자 박○○(78세, 고혈압·우울증)의 혈압이 3개월째 조절되지 않고, 식사도 불규칙하며 외출도 거의 없다는 것이 각 직종 모니터링을 통해 발견되었습니다. 코디네이터가 다학제팀 회의를 소집했고, 간호사는 복약 불이행 문제를, 영양사는 식이 문제를, 사회복지사는 사회적 고립과 경제 문제를 보고했습니다. 팀은 통합 관리 계획을 세우고 주치의의 확인을 받아 실행했습니다. |
| 질문 | 답변 |
|---|---|
| Q. 환자가 저(간호사)에게 의사 결정을 요구할 때 어떻게 해야 하나요? | 그 부분은 담당 선생님(의사)의 판단이 필요합니다. 제가 연락을 드려볼게요."라고 답하세요. 환자 요청에 의해서도 의사 권한 영역을 침범해서는 안 됩니다. |
| Q. 두 직종의 의견이 달라서 환자가 혼란스러워할 때는? | 팀 내에서 먼저 합의하세요. 환자 앞에서 의견 충돌을 표출하지 말고, 내부 채널(회의 또는 관리자)을 통해 조율합니다. |
| Q. 다학제 회의는 얼마나 자주 해야 하나요? | 정기 회의는 월 1~2회가 적절합니다. 긴급한 사례가 발생하면 수시로 소집할 수 있습니다. 모든 직종이 모이기 어려울 경우 관련 직종만 모이는 약식 회의도 가능합니다. |
| Q. 기록은 반드시 지원센터 기록시스템에 해야 하나요? | 네, 모든 서비스 제공 내용과 팀 간 소통은 지원센터 기록시스템에 기록되어야 합니다. 구두 전달만으로는 책임 소재가 불분명해지고, 서비스 연속성도 보장할 수 없습니다. |
| Q. 다학제팀 활동 중 발생한 사고의 책임은 누구에게 있나요? | 각 직종은 자신이 수행한 업무에 대한 책임을 집니다. 역할 범위를 벗어나 수행한 행위로 인한 사고는 더 큰 책임으로 이어질 수 있으므로, 역할 경계를 반드시 지켜야 합니다. |
| "우리는 각자의 전문성을 가진 팀입니다. 역할을 나누는 것은 환자를 나누는 것이 아니라, 환자를 더 잘 돌보기 위한 방법입니다." |
▲ 그림 4. 2권 학습 흐름 (4-MAT: Why → What → How → If)
- 조비룡 외. 지역기반 환자중심 일차의료 제공방안 연구 [연구보고서]. 원주: 국민건강보험공단, 서울대학교 의과대학; 2022.
- 조비룡 외. 지역기반 환자중심 일차의료 시범사업 공급자 교육 및 운영 매뉴얼 개발 [연구보고서]. 원주: 국민건강보험공단, 서울대학교 산학협력단; 2023.
- 오주환 외. 지역기반 환자중심 일차의료 시범사업 지불모형 및 수가 개발 [연구보고서]. 원주: 국민건강보험공단, 서울대학교 산학협력단; 2023.
- Bodenheimer T, Ghorob A, Willard-Grace R, Grumbach K. The 10 building blocks of high-performing primary care. Ann Fam Med. 2014;12(2):166-71. doi:10.1370/afm.1616
- Wagner EH. Chronic disease management: what will it take to improve care for chronic illness? Eff Clin Pract. 1998;1(1):2-4.
- World Health Organization, United Nations Children's Fund (UNICEF). Operational framework for primary health care: transforming vision into action. Geneva: WHO; 2020.
- Starfield B. Is primary care essential? Lancet. 1994;344(8930):1129-33. doi:10.1016/S0140-6736(94)90634-3
- Interprofessional Education Collaborative. Core competencies for interprofessional collaborative practice: 2016 update. Washington, DC: Interprofessional Education Collaborative; 2016.
📌 상세 매뉴얼
우리는 무엇을 해결하려는가?
본 매뉴얼은 일차의료지원센터 내 다학제팀 구성원의 직종별 역할과 책임 범위를 명확히 규정함으로써,환자 중심의 일차의료 서비스를 효율적이고 일관되게 제공하는 것을 목적으로 합니다.
또한 의사의 진단·처방 기능과 다학제팀의 실행·연계·지원 기능을 유기적으로 연계함으로써 역할 혼선을 예방하고 서비스의 질을 향상시키고자 합니다.
| 현장 문제 만성질환 환자가 의원을 방문했습니다. 주치의는 약을 처방했지만 복약 순응, 식이 변화, 운동 시작, 사회적 고립 문제는 누가·어떻게 담당해야 할까요? 이 매뉴얼은 바로 그 "진료 이후"의 공백을 채우기 위해 만들어졌습니다. |
누구를 위한 매뉴얼인가?
| 직종 | 주요 역할 |
|---|---|
| 간호사 | 치료 이해도 확인, 복약·자가관리 교육, 증상 모니터링 |
| 영양사 | 식사 패턴 평가, 현실적 식단 조정 지원 |
| 운동처방사 | 기능 평가, 안전한 운동 교육 및 계획 제안 |
| 사회복지사 | 경제·돌봄 위험 평가, 지역자원 연계, 보호자 상담 |
| 케어코디네이터 | 서비스 흐름 조율, 팀 내 소통 중계, 기록 관리 |
다학제팀이란 무엇인가?
다학제팀이란 서로 다른 전문 분야의 전문가들이 공동의 환자 목표를 위해 협력하는 팀입니다. 일차의료지원센터의 다학제팀은 의원(주치의)이 내린 진단과 처방을 실행·지원·연계하는 팀입니다.
| 이 팀은 환자를 "대신 치료하는 팀"이 아닙니다. 의원 중심 환자 관리가 가능하도록 함께 설계하고 연계하며 지원하는 팀입니다. |
왜 "진료 이후"를 책임져야 하는가?
의사의 처방이 있어도 복약 순응률은 50% 미만인 경우가 많습니다
영양 관리, 운동, 사회적 고립은 의사 혼자 해결할 수 없습니다
경제적·환경적 취약성이 치료 이행을 가로막는 경우가 많습니다
주치의의 진료 시간은 제한적이며, 반복적 모니터링은 팀이 담당해야 합니다
| 현장 사례: 다학제팀 없이는 무슨 일이 생길까요? 65세 고혈압·당뇨 환자 김○○씨는 매월 진료를 받지만 혈당 조절이 안 됩니다. 의사가 식이 조절을 권고했지만 실행 방법을 몰라 포기했고, 홀로 생활하여 식사도 불규칙합니다. 운동도 시작하고 싶지만 무릎이 아파서 어디서 어떻게 시작해야 할지 모릅니다. 다학제팀이 없으면 이 공백은 아무도 채우지 못합니다. |
진료·케어·연계의 역할은 다음과 같이 구분된다.
| 구분 | 주관 직종 | 핵심 역할 |
|---|---|---|
| 진단 및 처방 | 의사 (주치의) | 질병 진단, 치료 방향 결정, 다학제팀 케어 의뢰 및 최종 승인 |
| 실행 및 교육 | 간호사·영양사· 운동처방사 | 질환 관리 교육, 영양 상담, 맞춤형 운동 지도 및 이행 모니터링 |
| 사회적 연계 | 사회복지사 | 경제적 지원책 발굴, 지역사회 돌봄 자원 연계 |
| 기능 회복 | 작업·물리치료사 | 일상생활 수행능력(ADL) 평가 및 주거 환경 개선 권고 |
▲ 그림 1. 진료·케어·연계순환 구조 다이어그램
| 다학제팀은 의사의 결정을 실행·지원하는 팀입니다. 진단과 처방은 반드시 의사의 권한입니다. |
|---|
| → 역할 경계에 대한 상세 내용은 5장 참고 |
| "역할은 전문적으로 나누고, 목표는 환자에게 집중합니다." |
| 원칙 | 핵심 내용 | 현장 의미 |
|---|---|---|
| ① 진단·치료 결정 | 의사의 고유 권한 존중 및 결정 준수 | 치료 방향에 대한 독자적 판단 금지 |
| ② 역할 분담 | 직종별 전문성 기반 분담 및 책임 명확화 | 내 역할과 한계를 명확히 인식 |
| ③ 비대면 관리 | 관계 유지 및 실천 유도 (치료 행위 아님) | 모니터링·격려·확인이 핵심 |
| ④ 환자 중심 개입 | 환자의 건강 목표와 필요를 최우선 고려 | 환자의 상황과 역량 기반으로 접근 |
각 원칙은 현장에서 어떻게 적용되는가?
① 진단·치료 결정: 환자가 "혈압약을 좀 줄여도 될까요?" → "그 부분은 선생님(의사)과 상의하셔야 합니다."
② 역할 분담: 영양사가 운동 프로그램을 직접 짜거나, 사회복지사가 약 복용을 교육하는 것은 역할 경계 밖입니다.
③ 비대면 관리: 전화 모니터링 중 이상 증상 발견 → 즉시 의사에게 보고 → 의사 판단 → 환자에게 전달
④ 환자 중심 개입: ‘표준 식단’보다 환자가 실제로 따를 수 있는 식단을 함께 만드는 것이 더 효과적입니다.
다학제팀은 각자의 전문성을 발휘하되, 타 직역의 고유 권한을 존중하는 것을 원칙으로 합니다.
▲ 그림 2. 직종별 역할 경계 — DO vs DON'T
| 직종 | 수행하는 역할 (DO) | 수행하지 않는 역할 (DON'T) | 최종 책임 |
|---|---|---|---|
| 의사 | 진단·처방, 목표 설정, 다학제 개입 판단 | 생활관리 세부 실행, 반복 비대면 모니터링 | 의료적 판단 |
| 간호사 | 치료 이해도 확인, 복약·자가관리 교육, 증상 보고 | 약물 변경, 치료 방향 결정 | 교육·모니터링 |
| 영양사 | 식사 패턴 평가, 현실적 식단 조정 지원 | 질병 치료 목적 식이 처방, 식이 제한 결정 | 영양 상담 |
| 운동처방사 | 기능 평가, 안전한 운동 교육, 계획 제안 | 재활 치료 대체, 질환·통증 진단 | 운동 지도 |
| 사회복지사 | 경제·돌봄 위험 평가, 자원 연계, 보호자 상담 | 의료 상담, 치료 계획 개입 | 사회적 지원 |
| 역할 경계는 직종 간 갈등을 만들기 위한 것이 아닙니다. 각 직종이 자신의 전문성을 최대한 발휘하고, 환자에게 최선의 서비스를 제공하기 위한 협업 약속입니다. |
모든 직종이 공통으로 수행하는 협업 프로세스
▲ 그림 3. 다학제팀 협업 프로세스 6단계
| 단계 | 내용 | 주체 |
|---|---|---|
| ① 환자 접수 | 신규 환자 등록, 기본 정보 수집, 의뢰서 확인 | 코디네이터 |
| ② 초기 평가 | 각 직종별 초기 사정 (간호·영양·운동·사회) | 해당 직종 전원 |
| ③ 목표 설정 | 주치의 확인 후 개인 맞춤 관리 목표 수립 | 의사 + 다학제팀 |
| ④ 서비스 제공 | 계획에 따른 교육, 상담, 모니터링 수행 | 각 담당 직종 |
| ⑤ 진행 공유 | 지원센터 기록시스템 기록 및 팀 내 소통 | 전 직종 의무 |
| ⑥ 결과 보고 | 이상 소견·목표 미달 시 의사에게 즉시 보고 | 발견한 직종 |
직종별 중점 수행 특화 과업
간호사: 복약 순응 모니터링, 이상 증상 보고 체계, 자가 측정 교육 (혈압·혈당)
영양사: 24시간 식사 회상, 식품 섭취 빈도 조사, 영양 문제 우선순위 설정
운동처방사: 신체 기능 측정, 낙상 위험 평가, 개인 운동 처방 계획서 작성
사회복지사: 사회적 취약성 스크리닝, 지역 자원 DB 관리, 보호자 지원 연계
코디네이터: 예약·일정 관리, 연계 기관 소통, 서비스 흐름 추적
케어코디네이션의 정의와 수행 주체
케어코디네이션(Care Coordination)이란 환자가 필요한 서비스를 적절한 시기에, 적절한 제공자로부터, 끊김 없이 받을 수 있도록 서비스 흐름을 조율하는 활동입니다.
| 케어코디네이션 핵심 기능 | 담당 |
|---|---|
| 환자 일정 관리 및 누락 추적 | 코디네이터 |
| 타 기관 의뢰 및 연계 확인 | 사회복지사 + 코디네이터 |
| 서비스 진행 상황 팀 내 공유 | 전 직종 |
| 의사 보고 체계 유지 | 각 담당 직종 |
| 환자 불만·민원 초기 대응 | 코디네이터 (→7권 참고) |
| → 케어코디네이션 상세 업무 범위와 보고 기준은 6권 「의원-지원센터 연계 및 소통 매뉴얼」을 함께 참고하세요. |
| STEP 4 IF 실제 현장에서는 어떻게 적용되는가? |
| 관리 단계 | 주요 활동 | 집중 직종 |
|---|---|---|
| ① 초기 등록 | 기본 평가, 목표 설정, 서비스 계획 수립 | 전 직종 + 의사 |
| ② 집중 관리 | 교육·상담 집중 제공, 행동 변화 지원 | 간호사·영양사·운동처방사 |
| ③ 유지 관리 | 모니터링, 목표 점검, 동기 유지 | 간호사·코디네이터 |
| ④ 위기 대응 | 이상 증상, 사회적 위기, 입원 전·후 관리 | 전 직종 즉각 협력 |
| ⑤ 종결·전환 | 목표 달성 확인, 자가관리 역량 점검, 연계 정리 | 코디네이터 + 의사 |
| 현장 사례: 환자 여정에 따른 다학제팀 협업 예시 72세 당뇨·만성신질환 환자 이○○씨가 지원센터에 등록되었습니다. ① 등록 시: 간호사가 자가관리 현황 파악, 영양사가 식이 패턴 확인, 사회복지사가 독거 여부와 경제 상황을 확인했습니다. ② 집중 관리 시: 영양사가 신장 보호 식단 교육을, 운동처방사가 저강도 걷기 프로그램을 제공했습니다. ③ 유지 기간: 간호사가 월 2회 전화로 혈당·혈압을 확인하고 의사에게 보고했습니다. ④ 2개월 후 발열 발생: 간호사가 즉시 의사에게 보고하고 내원 안내, 사회복지사가 이동 지원을 연계했습니다. |
역할 충돌을 예방하기 위한 3대 원칙
① 면허·자격 범위 준수: 자신의 면허와 자격증이 허용하는 범위 내에서만 업무를 수행합니다.
② 타 직종 전문 영역에 대한 의뢰: 내 역할 범위를 넘는 문제가 발견되면 해당 전문 직종에 공식 의뢰합니다.
③ 정보 공유의 의무: 환자와 관련된 중요한 정보는 팀 전원이 공유합니다.
현장에서 자주 발생하는 역할 혼선 조정
| 상황 | 잘못된 대응 | 올바른 대응 |
|---|---|---|
| 환자가 간호사에게 "혈압약 줄여도 되나요?" | "이 정도면 줄여도 될 것 같아요." | "그 부분은 선생님과 상의해야 해요. 제가 말씀드려 볼게요." |
| 영양사가 환자의 운동 처방을 직접 제안 | 운동 계획을 스스로 제시 | "운동 관련해서는 운동처방사 선생님께 연결해 드릴게요." |
| 사회복지사가 환자에게 약 복용 교육 | 복약 방법을 직접 설명함 | "복약 교육은 간호사 선생님께 요청드릴게요." |
직종 간 소통 — SBAR 모델
긴급 상황 또는 중요 정보 보고 시 SBAR(에스바) 모델을 사용합니다.
S (Situation, 상황): "현재 상황이 이렇습니다."
B (Background, 배경): "이 환자의 기본 정보는 이렇습니다."
A (Assessment, 평가): "제 판단으로는 이런 문제가 있는 것 같습니다."
R (Recommendation, 권고): "이렇게 해주시면 좋겠습니다."
| 팀 자가점검 우리 팀은 협업 원칙을 잘 지키고 있나요? 월 1회 팀 회의에서 "이번 달에 역할 혼선이 있었던 사례"를 함께 검토하는 것을 권장합니다. |
회의 개최 여부 판단
| 회의 없이 처리 가능한 경우 | 회의가 필요한 경우 |
|---|---|
| 단순 모니터링 결과 공유 | 목표 2회 이상 미달성 / 관리 방향 불명확 |
| 정해진 계획 내 서비스 진행 | 2개 이상 직종에 걸친 복합 문제 발생 |
| 일반적인 정보 공유 | 입원·퇴원 등 서비스 전환 시점 |
| 직종별 단독 판단 가능 사안 | 환자·보호자와 심각한 갈등 발생 시 |
다학제 사례회의 표준 절차
- 사전 준비 (24시간 전): 담당 코디네이터가 회의 안건 목록 배포, 각 직종 자료 준비
- 회의 진행 (30~60분): 각 직종 현황 보고 (3분/직종) → 문제 명료화 → 해결 방향 합의
- 의사 최종 확인: 의료적 판단이 필요한 사항은 주치의 승인 후 확정
- 회의록 작성: 결정 사항·담당·기한 명시 후 지원센터 기록시스템에 등록
- 이행 확인: 다음 회의 시 결정 사항 이행 여부 점검
| 현장 사례: 다학제 사례회의 실제 적용 예시 환자 박○○(78세, 고혈압·우울증)의 혈압이 3개월째 조절되지 않고, 식사도 불규칙하며 외출도 거의 없다는 것이 각 직종 모니터링을 통해 발견되었습니다. 코디네이터가 다학제팀 회의를 소집했고, 간호사는 복약 불이행 문제를, 영양사는 식이 문제를, 사회복지사는 사회적 고립과 경제 문제를 보고했습니다. 팀은 통합 관리 계획을 세우고 주치의의 확인을 받아 실행했습니다. |
| 질문 | 답변 |
|---|---|
| Q. 환자가 저(간호사)에게 의사 결정을 요구할 때 어떻게 해야 하나요? | 그 부분은 담당 선생님(의사)의 판단이 필요합니다. 제가 연락을 드려볼게요."라고 답하세요. 환자 요청에 의해서도 의사 권한 영역을 침범해서는 안 됩니다. |
| Q. 두 직종의 의견이 달라서 환자가 혼란스러워할 때는? | 팀 내에서 먼저 합의하세요. 환자 앞에서 의견 충돌을 표출하지 말고, 내부 채널(회의 또는 관리자)을 통해 조율합니다. |
| Q. 다학제 회의는 얼마나 자주 해야 하나요? | 정기 회의는 월 1~2회가 적절합니다. 긴급한 사례가 발생하면 수시로 소집할 수 있습니다. 모든 직종이 모이기 어려울 경우 관련 직종만 모이는 약식 회의도 가능합니다. |
| Q. 기록은 반드시 지원센터 기록시스템에 해야 하나요? | 네, 모든 서비스 제공 내용과 팀 간 소통은 지원센터 기록시스템에 기록되어야 합니다. 구두 전달만으로는 책임 소재가 불분명해지고, 서비스 연속성도 보장할 수 없습니다. |
| Q. 다학제팀 활동 중 발생한 사고의 책임은 누구에게 있나요? | 각 직종은 자신이 수행한 업무에 대한 책임을 집니다. 역할 범위를 벗어나 수행한 행위로 인한 사고는 더 큰 책임으로 이어질 수 있으므로, 역할 경계를 반드시 지켜야 합니다. |
| "우리는 각자의 전문성을 가진 팀입니다. 역할을 나누는 것은 환자를 나누는 것이 아니라, 환자를 더 잘 돌보기 위한 방법입니다." |
▲ 그림 4. 2권 학습 흐름 (4-MAT: Why → What → How → If)
- 조비룡 외. 지역기반 환자중심 일차의료 제공방안 연구 [연구보고서]. 원주: 국민건강보험공단, 서울대학교 의과대학; 2022.
- 조비룡 외. 지역기반 환자중심 일차의료 시범사업 공급자 교육 및 운영 매뉴얼 개발 [연구보고서]. 원주: 국민건강보험공단, 서울대학교 산학협력단; 2023.
- 오주환 외. 지역기반 환자중심 일차의료 시범사업 지불모형 및 수가 개발 [연구보고서]. 원주: 국민건강보험공단, 서울대학교 산학협력단; 2023.
- Bodenheimer T, Ghorob A, Willard-Grace R, Grumbach K. The 10 building blocks of high-performing primary care. Ann Fam Med. 2014;12(2):166-71. doi:10.1370/afm.1616
- Wagner EH. Chronic disease management: what will it take to improve care for chronic illness? Eff Clin Pract. 1998;1(1):2-4.
- World Health Organization, United Nations Children's Fund (UNICEF). Operational framework for primary health care: transforming vision into action. Geneva: WHO; 2020.
- Starfield B. Is primary care essential? Lancet. 1994;344(8930):1129-33. doi:10.1016/S0140-6736(94)90634-3
- Interprofessional Education Collaborative. Core competencies for interprofessional collaborative practice: 2016 update. Washington, DC: Interprofessional Education Collaborative; 2016.
📌 요약 매뉴얼
일차의료지원센터 교육 매뉴얼
📌
상세 매뉴얼
**1. [WHY]** 왜 일차의료지원센터가 필요한가?
1장. 왜 이 매뉴얼이 필요한가?
우리는 무엇을 해결하려는가?
본 매뉴얼은 일차의료지원센터 내 다학제팀 구성원의 직종별 역할과 책임 범위를 명확히 규정함으로써,환자 중심의 일차의료 서비스를 효율적이고 일관되게 제공하는 것을 목적으로 합니다.
또한 의사의 진단·처방 기능과 다학제팀의 실행·연계·지원 기능을 유기적으로 연계함으로써 역할 혼선을 예방하고 서비스의 질을 향상시키고자 합니다.
| 현장 문제 만성질환 환자가 의원을 방문했습니다. 주치의는 약을 처방했지만 복약 순응, 식이 변화, 운동 시작, 사회적 고립 문제는 누가·어떻게 담당해야 할까요? 이 매뉴얼은 바로 그 "진료 이후"의 공백을 채우기 위해 만들어졌습니다. |
누구를 위한 매뉴얼인가?
| 직종 | 주요 역할 |
|---|---|
| 간호사 | 치료 이해도 확인, 복약·자가관리 교육, 증상 모니터링 |
| 영양사 | 식사 패턴 평가, 현실적 식단 조정 지원 |
| 운동처방사 | 기능 평가, 안전한 운동 교육 및 계획 제안 |
| 사회복지사 | 경제·돌봄 위험 평가, 지역자원 연계, 보호자 상담 |
| 케어코디네이터 | 서비스 흐름 조율, 팀 내 소통 중계, 기록 관리 |
2장. 왜 "다학제팀"이어야 하는가?
다학제팀이란 무엇인가?
다학제팀이란 서로 다른 전문 분야의 전문가들이 공동의 환자 목표를 위해 협력하는 팀입니다. 일차의료지원센터의 다학제팀은 의원(주치의)이 내린 진단과 처방을 실행·지원·연계하는 팀입니다.
| 이 팀은 환자를 "대신 치료하는 팀"이 아닙니다. 의원 중심 환자 관리가 가능하도록 함께 설계하고 연계하며 지원하는 팀입니다. |
왜 "진료 이후"를 책임져야 하는가?
의사의 처방이 있어도 복약 순응률은 50% 미만인 경우가 많습니다
영양 관리, 운동, 사회적 고립은 의사 혼자 해결할 수 없습니다
경제적·환경적 취약성이 치료 이행을 가로막는 경우가 많습니다
주치의의 진료 시간은 제한적이며, 반복적 모니터링은 팀이 담당해야 합니다
| 현장 사례: 다학제팀 없이는 무슨 일이 생길까요? 65세 고혈압·당뇨 환자 김○○씨는 매월 진료를 받지만 혈당 조절이 안 됩니다. 의사가 식이 조절을 권고했지만 실행 방법을 몰라 포기했고, 홀로 생활하여 식사도 불규칙합니다. 운동도 시작하고 싶지만 무릎이 아파서 어디서 어떻게 시작해야 할지 모릅니다. 다학제팀이 없으면 이 공백은 아무도 채우지 못합니다. |
**2. [WHAT]** 다학제팀은 어떤 구조와 원칙으로 운영되는가?
3장. 다학제팀은 어떤 운영 체계를 갖는가?
진료·케어·연계의 역할은 다음과 같이 구분된다.
| 구분 | 주관 직종 | 핵심 역할 |
|---|---|---|
| 진단 및 처방 | 의사 (주치의) | 질병 진단, 치료 방향 결정, 다학제팀 케어 의뢰 및 최종 승인 |
| 실행 및 교육 | 간호사·영양사· 운동처방사 | 질환 관리 교육, 영양 상담, 맞춤형 운동 지도 및 이행 모니터링 |
| 사회적 연계 | 사회복지사 | 경제적 지원책 발굴, 지역사회 돌봄 자원 연계 |
| 기능 회복 | 작업·물리치료사 | 일상생활 수행능력(ADL) 평가 및 주거 환경 개선 권고 |
▲ 그림 1. 진료·케어·연계순환 구조 다이어그램
| 다학제팀은 의사의 결정을 실행·지원하는 팀입니다. 진단과 처방은 반드시 의사의 권한입니다. |
|---|
| → 역할 경계에 대한 상세 내용은 5장 참고 |
4장. 다학제팀이 공통으로 지켜야 할 4대 원칙은 무엇인가?
| "역할은 전문적으로 나누고, 목표는 환자에게 집중합니다." |
| 원칙 | 핵심 내용 | 현장 의미 |
|---|---|---|
| ① 진단·치료 결정 | 의사의 고유 권한 존중 및 결정 준수 | 치료 방향에 대한 독자적 판단 금지 |
| ② 역할 분담 | 직종별 전문성 기반 분담 및 책임 명확화 | 내 역할과 한계를 명확히 인식 |
| ③ 비대면 관리 | 관계 유지 및 실천 유도 (치료 행위 아님) | 모니터링·격려·확인이 핵심 |
| ④ 환자 중심 개입 | 환자의 건강 목표와 필요를 최우선 고려 | 환자의 상황과 역량 기반으로 접근 |
각 원칙은 현장에서 어떻게 적용되는가?
① 진단·치료 결정: 환자가 "혈압약을 좀 줄여도 될까요?" → "그 부분은 선생님(의사)과 상의하셔야 합니다."
② 역할 분담: 영양사가 운동 프로그램을 직접 짜거나, 사회복지사가 약 복용을 교육하는 것은 역할 경계 밖입니다.
③ 비대면 관리: 전화 모니터링 중 이상 증상 발견 → 즉시 의사에게 보고 → 의사 판단 → 환자에게 전달
④ 환자 중심 개입: ‘표준 식단’보다 환자가 실제로 따를 수 있는 식단을 함께 만드는 것이 더 효과적입니다.
**3. [HOW]** 우리는 실제로 어떻게 일해야 하는가?
5장. 직종별로 무엇을 하고, 무엇을 하지 않는가?
다학제팀은 각자의 전문성을 발휘하되, 타 직역의 고유 권한을 존중하는 것을 원칙으로 합니다.
▲ 그림 2. 직종별 역할 경계 — DO vs DON'T
| 직종 | 수행하는 역할 (DO) | 수행하지 않는 역할 (DON'T) | 최종 책임 |
|---|---|---|---|
| 의사 | 진단·처방, 목표 설정, 다학제 개입 판단 | 생활관리 세부 실행, 반복 비대면 모니터링 | 의료적 판단 |
| 간호사 | 치료 이해도 확인, 복약·자가관리 교육, 증상 보고 | 약물 변경, 치료 방향 결정 | 교육·모니터링 |
| 영양사 | 식사 패턴 평가, 현실적 식단 조정 지원 | 질병 치료 목적 식이 처방, 식이 제한 결정 | 영양 상담 |
| 운동처방사 | 기능 평가, 안전한 운동 교육, 계획 제안 | 재활 치료 대체, 질환·통증 진단 | 운동 지도 |
| 사회복지사 | 경제·돌봄 위험 평가, 자원 연계, 보호자 상담 | 의료 상담, 치료 계획 개입 | 사회적 지원 |
| 역할 경계는 직종 간 갈등을 만들기 위한 것이 아닙니다. 각 직종이 자신의 전문성을 최대한 발휘하고, 환자에게 최선의 서비스를 제공하기 위한 협업 약속입니다. |
6장. 다학제팀은 어떤 프로세스로 협업하는가?
모든 직종이 공통으로 수행하는 협업 프로세스
▲ 그림 3. 다학제팀 협업 프로세스 6단계
| 단계 | 내용 | 주체 |
|---|---|---|
| ① 환자 접수 | 신규 환자 등록, 기본 정보 수집, 의뢰서 확인 | 코디네이터 |
| ② 초기 평가 | 각 직종별 초기 사정 (간호·영양·운동·사회) | 해당 직종 전원 |
| ③ 목표 설정 | 주치의 확인 후 개인 맞춤 관리 목표 수립 | 의사 + 다학제팀 |
| ④ 서비스 제공 | 계획에 따른 교육, 상담, 모니터링 수행 | 각 담당 직종 |
| ⑤ 진행 공유 | 지원센터 기록시스템 기록 및 팀 내 소통 | 전 직종 의무 |
| ⑥ 결과 보고 | 이상 소견·목표 미달 시 의사에게 즉시 보고 | 발견한 직종 |
직종별 중점 수행 특화 과업
간호사: 복약 순응 모니터링, 이상 증상 보고 체계, 자가 측정 교육 (혈압·혈당)
영양사: 24시간 식사 회상, 식품 섭취 빈도 조사, 영양 문제 우선순위 설정
운동처방사: 신체 기능 측정, 낙상 위험 평가, 개인 운동 처방 계획서 작성
사회복지사: 사회적 취약성 스크리닝, 지역 자원 DB 관리, 보호자 지원 연계
코디네이터: 예약·일정 관리, 연계 기관 소통, 서비스 흐름 추적
7장. 케어코디네이션은 무엇이며 어떻게 운영하는가?
케어코디네이션의 정의와 수행 주체
케어코디네이션(Care Coordination)이란 환자가 필요한 서비스를 적절한 시기에, 적절한 제공자로부터, 끊김 없이 받을 수 있도록 서비스 흐름을 조율하는 활동입니다.
| 케어코디네이션 핵심 기능 | 담당 |
|---|---|
| 환자 일정 관리 및 누락 추적 | 코디네이터 |
| 타 기관 의뢰 및 연계 확인 | 사회복지사 + 코디네이터 |
| 서비스 진행 상황 팀 내 공유 | 전 직종 |
| 의사 보고 체계 유지 | 각 담당 직종 |
| 환자 불만·민원 초기 대응 | 코디네이터 (→7권 참고) |
| → 케어코디네이션 상세 업무 범위와 보고 기준은 6권 「의원-지원센터 연계 및 소통 매뉴얼」을 함께 참고하세요. |
| STEP 4 IF 실제 현장에서는 어떻게 적용되는가? |
**4. [IF]** 실제 현장에서는 어떻게 적용되는가?
8장. 환자의 여정에 따라 개입 시점과 역할은 어떻게 달라지는가?
| 관리 단계 | 주요 활동 | 집중 직종 |
|---|---|---|
| ① 초기 등록 | 기본 평가, 목표 설정, 서비스 계획 수립 | 전 직종 + 의사 |
| ② 집중 관리 | 교육·상담 집중 제공, 행동 변화 지원 | 간호사·영양사·운동처방사 |
| ③ 유지 관리 | 모니터링, 목표 점검, 동기 유지 | 간호사·코디네이터 |
| ④ 위기 대응 | 이상 증상, 사회적 위기, 입원 전·후 관리 | 전 직종 즉각 협력 |
| ⑤ 종결·전환 | 목표 달성 확인, 자가관리 역량 점검, 연계 정리 | 코디네이터 + 의사 |
| 현장 사례: 환자 여정에 따른 다학제팀 협업 예시 72세 당뇨·만성신질환 환자 이○○씨가 지원센터에 등록되었습니다. ① 등록 시: 간호사가 자가관리 현황 파악, 영양사가 식이 패턴 확인, 사회복지사가 독거 여부와 경제 상황을 확인했습니다. ② 집중 관리 시: 영양사가 신장 보호 식단 교육을, 운동처방사가 저강도 걷기 프로그램을 제공했습니다. ③ 유지 기간: 간호사가 월 2회 전화로 혈당·혈압을 확인하고 의사에게 보고했습니다. ④ 2개월 후 발열 발생: 간호사가 즉시 의사에게 보고하고 내원 안내, 사회복지사가 이동 지원을 연계했습니다. |
9장. 역할이 겹치거나 충돌할 때는 어떻게 조정하는가?
역할 충돌을 예방하기 위한 3대 원칙
① 면허·자격 범위 준수: 자신의 면허와 자격증이 허용하는 범위 내에서만 업무를 수행합니다.
② 타 직종 전문 영역에 대한 의뢰: 내 역할 범위를 넘는 문제가 발견되면 해당 전문 직종에 공식 의뢰합니다.
③ 정보 공유의 의무: 환자와 관련된 중요한 정보는 팀 전원이 공유합니다.
현장에서 자주 발생하는 역할 혼선 조정
| 상황 | 잘못된 대응 | 올바른 대응 |
|---|---|---|
| 환자가 간호사에게 "혈압약 줄여도 되나요?" | "이 정도면 줄여도 될 것 같아요." | "그 부분은 선생님과 상의해야 해요. 제가 말씀드려 볼게요." |
| 영양사가 환자의 운동 처방을 직접 제안 | 운동 계획을 스스로 제시 | "운동 관련해서는 운동처방사 선생님께 연결해 드릴게요." |
| 사회복지사가 환자에게 약 복용 교육 | 복약 방법을 직접 설명함 | "복약 교육은 간호사 선생님께 요청드릴게요." |
직종 간 소통 — SBAR 모델
긴급 상황 또는 중요 정보 보고 시 SBAR(에스바) 모델을 사용합니다.
S (Situation, 상황): "현재 상황이 이렇습니다."
B (Background, 배경): "이 환자의 기본 정보는 이렇습니다."
A (Assessment, 평가): "제 판단으로는 이런 문제가 있는 것 같습니다."
R (Recommendation, 권고): "이렇게 해주시면 좋겠습니다."
| 팀 자가점검 우리 팀은 협업 원칙을 잘 지키고 있나요? 월 1회 팀 회의에서 "이번 달에 역할 혼선이 있었던 사례"를 함께 검토하는 것을 권장합니다. |
10장. 다학제 사례회의는 언제, 어떻게 운영해야 하는가?
회의 개최 여부 판단
| 회의 없이 처리 가능한 경우 | 회의가 필요한 경우 |
|---|---|
| 단순 모니터링 결과 공유 | 목표 2회 이상 미달성 / 관리 방향 불명확 |
| 정해진 계획 내 서비스 진행 | 2개 이상 직종에 걸친 복합 문제 발생 |
| 일반적인 정보 공유 | 입원·퇴원 등 서비스 전환 시점 |
| 직종별 단독 판단 가능 사안 | 환자·보호자와 심각한 갈등 발생 시 |
다학제 사례회의 표준 절차
- 사전 준비 (24시간 전): 담당 코디네이터가 회의 안건 목록 배포, 각 직종 자료 준비
- 회의 진행 (30~60분): 각 직종 현황 보고 (3분/직종) → 문제 명료화 → 해결 방향 합의
- 의사 최종 확인: 의료적 판단이 필요한 사항은 주치의 승인 후 확정
- 회의록 작성: 결정 사항·담당·기한 명시 후 지원센터 기록시스템에 등록
- 이행 확인: 다음 회의 시 결정 사항 이행 여부 점검
| 현장 사례: 다학제 사례회의 실제 적용 예시 환자 박○○(78세, 고혈압·우울증)의 혈압이 3개월째 조절되지 않고, 식사도 불규칙하며 외출도 거의 없다는 것이 각 직종 모니터링을 통해 발견되었습니다. 코디네이터가 다학제팀 회의를 소집했고, 간호사는 복약 불이행 문제를, 영양사는 식이 문제를, 사회복지사는 사회적 고립과 경제 문제를 보고했습니다. 팀은 통합 관리 계획을 세우고 주치의의 확인을 받아 실행했습니다. |
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현장에서 자주 묻는 질문(FAQ)
| 질문 | 답변 |
|---|---|
| Q. 환자가 저(간호사)에게 의사 결정을 요구할 때 어떻게 해야 하나요? | 그 부분은 담당 선생님(의사)의 판단이 필요합니다. 제가 연락을 드려볼게요."라고 답하세요. 환자 요청에 의해서도 의사 권한 영역을 침범해서는 안 됩니다. |
| Q. 두 직종의 의견이 달라서 환자가 혼란스러워할 때는? | 팀 내에서 먼저 합의하세요. 환자 앞에서 의견 충돌을 표출하지 말고, 내부 채널(회의 또는 관리자)을 통해 조율합니다. |
| Q. 다학제 회의는 얼마나 자주 해야 하나요? | 정기 회의는 월 1~2회가 적절합니다. 긴급한 사례가 발생하면 수시로 소집할 수 있습니다. 모든 직종이 모이기 어려울 경우 관련 직종만 모이는 약식 회의도 가능합니다. |
| Q. 기록은 반드시 지원센터 기록시스템에 해야 하나요? | 네, 모든 서비스 제공 내용과 팀 간 소통은 지원센터 기록시스템에 기록되어야 합니다. 구두 전달만으로는 책임 소재가 불분명해지고, 서비스 연속성도 보장할 수 없습니다. |
| Q. 다학제팀 활동 중 발생한 사고의 책임은 누구에게 있나요? | 각 직종은 자신이 수행한 업무에 대한 책임을 집니다. 역할 범위를 벗어나 수행한 행위로 인한 사고는 더 큰 책임으로 이어질 수 있으므로, 역할 경계를 반드시 지켜야 합니다. |
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정리
| "우리는 각자의 전문성을 가진 팀입니다. 역할을 나누는 것은 환자를 나누는 것이 아니라, 환자를 더 잘 돌보기 위한 방법입니다." |
▲ 그림 4. 2권 학습 흐름 (4-MAT: Why → What → How → If)
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참고문헌
- 조비룡 외. 지역기반 환자중심 일차의료 제공방안 연구 [연구보고서]. 원주: 국민건강보험공단, 서울대학교 의과대학; 2022.
- 조비룡 외. 지역기반 환자중심 일차의료 시범사업 공급자 교육 및 운영 매뉴얼 개발 [연구보고서]. 원주: 국민건강보험공단, 서울대학교 산학협력단; 2023.
- 오주환 외. 지역기반 환자중심 일차의료 시범사업 지불모형 및 수가 개발 [연구보고서]. 원주: 국민건강보험공단, 서울대학교 산학협력단; 2023.
- Bodenheimer T, Ghorob A, Willard-Grace R, Grumbach K. The 10 building blocks of high-performing primary care. Ann Fam Med. 2014;12(2):166-71. doi:10.1370/afm.1616
- Wagner EH. Chronic disease management: what will it take to improve care for chronic illness? Eff Clin Pract. 1998;1(1):2-4.
- World Health Organization, United Nations Children's Fund (UNICEF). Operational framework for primary health care: transforming vision into action. Geneva: WHO; 2020.
- Starfield B. Is primary care essential? Lancet. 1994;344(8930):1129-33. doi:10.1016/S0140-6736(94)90634-3
- Interprofessional Education Collaborative. Core competencies for interprofessional collaborative practice: 2016 update. Washington, DC: Interprofessional Education Collaborative; 2016.
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요약 매뉴얼